Sinus lift et réhabilitation implantaire simultanée d'une résorption osseuse sévère dans le quadrant postérieur du maxillaire à l'aide d'Axiom X3® Bone Level.

Dr Romain CASTRO

SPÉCIALISTE QUALIFIÉ EN CHIRURGIE ORALE

France

  • Exercice privée, ICOI Institut de Chirurgie Orale et d’Implantologie, Clinique Juge 13008 Marseille
  • Praticien hospitalier temps partiel, Centre hospitalier Edmond Garcin, 13400 Aubagne.
  • Ancien interne des Hôpitaux de Marseille et de Nice 
  • Ancien Assistant des Hôpitaux de Marseille
  • Président ACOSE (Association des chirurgiens oraux du Sud-Est)
  • Co-Directeur scientifique du Diplôme Universitaire de chirurgie osseuse pré-implantaire (DU COPI), IUFC, CHU NICE

Introduction du cas :

Le cas clinique concerne un patient de 59 ans sans antécédents de santé. Le chirurgien-dentiste correspondant (Dr Brière Mathieu) nous demande une réhabilitation fixe dans le secteur postérieur maxillaire afin de remplacer la dent 16 manquante​.

Sur le plan prothétique il est décidé, en accord avec le patient, de réhabiliter la dent 16 et de rester en "arcade courte" sans remplacement des secondes molaires. La hauteur occlusale prothétique utilisable est satisfaisante. Sur le plan chirurgical, l’examen clinique révèle une crête large et un tissu parodontal épais avec une bonne hauteur de gencive.​

A l’examen cone beam, la largeur de crête osseuse est confirmée : 10,8 mm. La hauteur de 2,8 mm est en revanche nettement insuffisante pour une pose d’implant sans reconstitution d’un volume osseux. Pour ce faire, dès 2 mm de hauteur osseuse, la pose d’implant avec sinus lift concomitant peut être envisagée ​[1-4]​   .

Nous optons donc pour la pose d’un implant Axiom X3® Bone Level Ø 4.0 x10mm en lieu et place de 16 avec comblement pré-implantaire sous sinusien (sinus lift) simultané afin de gérer dans le même temps opératoire la pose implantaire et la régénération osseuse. Le diamètre de l’implant est cohérent pour le remplacement d’une molaire en termes de profil d’émergence et de résistance mécanique. La longueur 10 mm permet de réaliser un effet « toile de tente » soutenant la muqueuse sinusienne décollée qui repose sur l’apex implantaire. L’implant, sur toute sa longueur, servira alors de tuteur au biomatériau imprégné du caillot sanguin et permettra la régénération de l’os ​[5]​.

Situation initiale :

1. Vue clinique pré-opératoire 
Vue occlusale de la crête offrant une largeur satisfaisante et un phénotype parodontal sain et épais.

2a. 2b. CBCT pré-opératoire  :

Crête osseuse largeur 10.8 mm et hauteur : 2.8 mm. 

2a

2b

L’angle Alpha, formé par la paroi antérieure latérale du sinus maxillaire et la paroi palatine est favorable puisqu’il est > 60° ​[1]​.  
L’épaisseur de la muqueuse sinusienne est favorable > 1,5 mm, les risques de perforations sont donc limités. L’épaississement est non pathologique chez ce patient. 
L’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire est normale, comprise entre 1 et 2,5 mm.
Pas de septum intra sinusien.
L’angle Béta, formé par la paroi palatine du sinus maxillaire et la cloison inter sinuso-nasale est en revanche très fermé ce qui peut comporter des risques dans le décollement de la muqueuse dans cette zone.

3. Décollement du lambeau : 
Incision crestale et décharges verticales divergentes.
Soulèvement muco-périosté.

4. Fenêtre sinusienne : Ostéotomie soustractive sans conservation de volet osseux à la fraise boule diamantée Ø 2.5 mm montée sur pièce à main chirurgicale. Découverte de la membrane schneidérienne (muqueuse sinusienne) et de sa teinte légèrement gris bleutée.

5. Initiation du soulèvement de la muqueuse sinusienne par l’angle de la fenêtre inférieur et mésial.

6 . Mise en place d’éponge de collagène imprégnée de sérum physiologique pour accompagner le décollement avec une pression mieux répartie et plus douce.

7. Muqueuse sinusienne décollée.

8. Vérification avec un décolleur sinusien de l’absence d’adhérence de la muqueuse au niveau de l’angle Béta et de la cloison inter sinuso-nasale.

9. Remise en place d’une éponge collagénique afin de protéger la muqueuse des passages de forets et initiation de la séquence de forage implantaire avec le foret pointeur.

10, 11, 12, 13, 14, 15 : 
Séquence de forage et contrôle de l’axe implantaire avec les jauges correspondantes au diamètre des forêts utilisés, tous inclus dans la trousse de chirurgie Axiom®.

10. Forage séquentiel à l'aide d'un foret initial Ø 2 mm, suivi d'un foret de Ø 2.4 mm (vert).

14. Le dernier foret utilisé a un diamètre Ø 3.0 mm (rouge), pour la pose d'un implant de Ø 4.0 mm et longueur 10 mm et confirmation de l'axe par la jauge adapté.

11. 12. 13. Vérification de la profondeur et de l'axe à l’aide de la jauge.

11

12

13

15. 

16. Avant la pose implantaire, comblement de la zone palatine et mésiale de la cavité sinusienne avec un biomatériau xénogénique (Xenograft, Straumann) ®.

17. Comblement et compression à l’aide d’un fouloir chirurgical en direction mesio-palatine.

18. La cavité sinusienne est remplie par le biomatériau.

19. Insertion de l’implant Anthogyr Axiom X3® Bone Level Ø 4.0 mm, longueur 10 mm. Le couple d’insertion était de 28 N.cm.

20. Contrôle du bon positionnement de l’implant et de son niveau d’enfouissement infracrestal de 1 mm.

21. Mise en place et vissage manuel de la vis de couverture.

22. Radiographie post-opératoire.
La consolidation de l'os et une relation étroite entre l'os et l'implant avec un effet de tente par l'implant peuvent être observées.

23. Mise en place pilier cicatrisation et prothèse définitive.

Nota bene : La phase de cicatrisation, impliquant la mise en place d'une vis de cicatrisation Ø 6mm, 4mm de hauteur gingivale après une cicatrisation immergée pendant 5 mois n'a pas été documentée en images.  Après cette période, il y a eu un délai d'attente de 3 semaines avant le rendez-vous du patient pour la réalisation de la prothèse par le Dr Brière Mathieu, le chirurgien-dentiste correspondant.

24. 25. 25. 27. 
Vues cliniques de la prothèse sur implant 4 mois après sa pose. Vues latérales en occlusion et vues occlusales.

Conclusion :

Il est essentiel que la pose d'un implant soit précédée d'une évaluation clinique et para-clinique approfondie avant la chirurgie d'élévation des sinus. Dans ce cas de maxillaire gravement atrophié avec moins de 3 mm de hauteur d'os alvéolaire résiduel, le traitement a consisté en une augmentation du plancher sinusal et une régénération osseuse avec pose simultanée d'implants. L’utilisation de techniques chirurgicales adaptées ​[1-4]​ et le choix d’implants auto-taraudants a permis d'obtenir de bons résultats. La réussite de ce type de traitement est permise ici grâce au respect du protocole de forage séquentiel de l'implant Axiom X3® Bone Level. La mise en œuvre de ces protocoles chirurgicaux en une étape est exigeante, mais elle peut réduire considérablement la durée du traitement pour les patients et permettre une approche moins invasive, ce qui conduit finalement à une plus grande satisfaction du patient.

Bibliographie

1. Antoun H, Pereira S, Zouiten O, Pereira S. Greffe de sinus par abord latéral associée à une greffe allogénique en onlay. Un cas de classe V. Rev_Odont_Stomat_2016_45_p55-66. 2016.

2.  Cha H-S, Kim A, Nowzari H, Chang H-S, Ahn K-M. Simultaneous Sinus Lift and Implant Installation: Prospective Study of Consecutive Two Hundred Seventeen Sinus Lift and Four Hundred Sixty‐Two Implants. Clin Implant Dent Relat Res 2014. 16(3): pp. 337–347. 

3. Michael P, Ziv M, Gavriel C, K. GA. Sinus Floor Augmentation with Simultaneous Implant Placement in the Severely Atrophic Maxilla. J Periodontol 1998. 69(12): pp. 1397–1403.

4. Mahmoud A-D. Recent Trends in Sinus Lift Surgery and Their Clinical Implications. Clin Implant Dent Relat Res 2016. 18(1): pp. 204–212.

5.  Song D-S, Kim C-H, Kim B-J, Kim J-H. Tenting effect of dental implant on maxillary sinus lift without grafting. J Dent Sci 2020. 15(3): pp. 278–285.