Sélection des parties secondaires et réussite à long terme

1. Types de parties secondaires implantaires

Les parties secondaires implantaires peuvent être soit standard soit personnalisées (Fig. 2). L'utilisation d'une partie secondaire standard est indiquée si l'implant est placé dans une position prothétique quasi idéale. Les avantages des parties secondaires standard sont le gain de temps dans le traitement global et par conséquent la réduction du temps de fabrication technique. Les divergences entre les implants soutenant les prothèses plurales peuvent être corrigées par des parties secondaires angulées standards. Dans la zone esthétique, il est important que la hauteur du col d'une partie secondaire préfabriquée ne soit pas un angle de 360 degrés uniforme, car la position interproximale de la bordure de la couronne serait placée trop loin en position sous-muqueuse. En conséquence, la conception idéale d'une partie secondaire standard doit être similaire à la préparation d'une dent, en suivant le contour du bord gingival² (Fig. 1). Des limites cliniques existent en ce qui concerne la position de l'implant dans une dimension verticale. Si l'implant est placé dans une position trop apicale, des parties secondaires standard ne sont pas indiquées, particulièrement pour des reconstructions vissées, car elles ne fournissent pas suffisamment de soutien pour la céramique.

La personnalisation d'une partie secondaire donne au clinicien la liberté de personnaliser sa position et son angle. Dans le cas d'un implant au niveau de l'os, il est également possible de personnaliser le profil d'émergence et la position des bordures des futures couronnes de la restauration finale. Cela permet de concevoir les parties secondaires en fournissant un soutien optimal pour le matériau en céramique, particulièrement pour les restaurations vissées. La personnalisation peut être obtenue à l'aide de la technologie CADCAM, de parties secondaires en or produites au moyen des méthodes de moulage classique par cire perdue, ou de parties secondaires en titane (Fig. 2). Les parties secondaires personnalisées CADCAM peuvent être fabriquées en titane ou en zircone pour les implants au niveau de l'os et au niveau du tissu. Elles peuvent être utilisées pour les couronnes unitaires vissées ou scellées ou pour les bridges scellés. Les avantages de la partie secondaire CADCAM comprennent la possibilité d'utiliser un matériau en céramique haute performance, qui offre également de nombreux avantages, particulièrement dans les sites esthétiques. Chez les patients avec un biotype de tissu de faible épaisseur, aucune couleur grisâtre ne sera visible avec une partie secondaire blanche. Toutefois, il est également possible de choisir le titane comme matériau. Un autre avantage est la personnalisation concernant l'angle et la conception de la partie secondaire afin de soutenir la céramique.

Des parties secondaires classiques en peuvent être utilisées pour les couronnes et les bridges unitaires vissées et scellées, et sont disponibles pour les implants placés au niveau du tissu ou de l'os. Leurs avantages consistent en la facilitation de la rétention vissée avec des bridges. Cependant, les inconvénients sont que les parties secondaires en or demande un travail technique important, nécessitent plus de temps, et génèrent des coûts de fabrication plus élevés. Une étude histologique in vivo chez des chiens a démontré que les alliages en or présentent également des désavantages en termes d'intégration des tissus mous. D'un point de vue histologique, un déplacement apical de l'épithélium de barrière et de l'os marginal autour des parties secondaires en alliage en or a été démontré³. Le troisième groupe des parties secondaires personnalisées sont les parties secondaires avec une base en titane. Il existe des parties secondaires à deux pièces avec une base en titane. Les cliniciens sont parfois soucieux des complications de manipulation avec une partie secondaire entièrement en céramique concernant la récupération, parfois difficile, des résidus de céramique dans l'implant. L'avantage principal de ce type de partie secondaire réside dans le fait qu'il n'y a aucun matériau en céramique à l'intérieur de la connexion de l'implant en titane. Cependant, l'inconvénient réside dans le manque de preuves dans les données cliniques publiées à ce jour. Notamment, la réaction des tissus mous concernant l'espace de fixation, en particulier dans les cas d'implant au niveau de osseux dans la zone esthétique, reste inconnue. En conséquence, ce type de partie secondaire doit être utilisé en gardant cette limitation à l'esprit ⁴. Cependant, une utilisation avec des implants au niveau des tissus mous avec un micro-gap au-dessus de l'os peut présenter moins de risque. Un exemple de cas d'implant au niveau des tissus mous est présenté étape par étape sur les pages suivantes (Figs. 3-15).

2. Matériau de parties secondaires implantaires

Différents matériaux sont disponibles pour les parties secondaires implantaires. Le PMMA (polyméthacrylate de méthyle), le titane, et le PEEK (polyéther éther cétone) sont indiqués pour les parties secondaires soutenant des restaurations provisoires - particulièrement pour les implants de type Bone Level - afin de personnaliser le profil d'émergence et d'individualiser la muqueuse péri-implantaire avec un conditionnement des tissus mous⁵. Les matériaux de choix pour les parties secondaires destinées aux restaurations finales sont le titane, l'or, la zircone, et la céramique à base d'oxyde d'aluminium. Le titane et la zircone seront discutés dans cet article en termes de performance clinique et histologique. Le titane est le matériau de choix en termes de durabilité bien documentée sous mise en charge fonctionnelle à la fois pour les tissus mous et durs. Il possède une biocompatibilité et une résistance mécanique excellentes, et est résistant à la corrosion. En conséquence, il s'agit du matériau de partie secondaire de choix pour les sites postérieurs. Cependant, les attentes des patients dans la zone antérieure sont en augmentation. Dans les sites esthétiques, l'épaisseur de la muqueuse joue un rôle primordial. Une étude sur animaux comparant différents matériaux dentaires sous différentes épaisseurs muqueuses a démontré que le titane induit le changement de couleur le plus important. Le zircone n'a induit aucun changement de couleur visible dans une muqueuse de 2 et 3 mm d'épaisseur.⁶ Dans le contexte des données cliniques et des évaluations systématiques, aucune différence n'a été observée entre les parties secondaires en zircone et en métal en termes de performance clinique et sur la base de résultats esthétiques, techniques ou biologiques^7,8,9,10. Des études in vitro ont démontré une usure statistiquement significativement plus grande des parties secondaires en zircone par rapport aux parties secondaires en titane l’intérieur de l'implant en titane¹¹. Cependant, la pertinence clinique reste floue. Dans notre clinique, nous avons utilisé quotidiennement depuis 2009 des parties secondaires en zircone fabriquées par Straumann® CARES® CADCAM dans des cas esthétiques avec des implants Bone Level, et n'avons eu, jusqu'ici, aucun problème de fractures d'implants. La conception CADCAM adéquate d'une partie secondaire en zircone et la qualité et la précision de la connexion dans l'implant jouent un rôle primordial dans la réussite à long terme. En se concentrant sur les résultats d'études histologiques, une étude in vivo montre qu'il n'y avait aucune différence visible concernant la santé des tissus mous dans la muqueuse péri-implantaire adjacente aux surfaces des piliers en zircone et en titane¹². Une autre étude a permis de découvrir que le tissu mou autour du zircone cicatrise plus rapidement qu'en contact avec du titane¹³. Une revue systématique¹⁴évaluant la littérature existante sur les parties secondaires en zircone conclut, sur la base d'études histologiques animales et humaines, que le zircone convient aussi bien pour les parties secondaire sur implant dentaires que le titane. Concernant l'accumulation de la plaque, le zircone semble avoir une moindre tendance à la formation de plaque bactérienne à la surface dans les stades précoces, ce qui est avantageux.

3. Recommandation clinique et conclusion

Sélection des parties secondaires dans les sites esthétiques : Les parties secondaires sont situées dans une zone de transition où elles sont en contact avec l'implant et les tissus péri-implantaires environnants. En conséquence, le choix de la partie secondaire a une importance primordiale, particulièrement dans une région sensible comme la zone esthétique. Pour des restaurations unitaires, les parties secondaires en zircone sont indiquées, elles peuvent être standards ou personnalisées en fonction de la position prothétique de l'implant. Pour des restaurations plurales, les parties secondaires en zircone sont recommandées pour les bridges scellés, et les parties secondaires en titane-or pour les bridges vissés. Sélection de parties secondaires dans les sites postérieurs : L'indication clinique pour chaque type de partie secondaire dépend principalement de la position prothétique de l'implant et du type de restauration - unitaire ou plurale. Les piliers standard et Straumann® Variobase sont les parties secondaires de choix si la position prothétique de l'implant est idéale. Les parties secondaires angulées standard, les parties secondaires CADCAM personnalisées en titane, ou les parties secondaires coulés en or sont indiquées dans les cas où l'implant n'est pas placé dans une position prothétique idéale. Dans les reconstructions plurales, les parties secondaires en titane ou en or individualisées sont recommandées.

Rapport de cas cliniques

Restauration d’édentement unitaire avec une couronne implantaire vissée tout céramique dans un site postérieur utilisant la partie secondaire Straumann® Variobase.  Ce cas a été traité avec une approche pluridisciplinaire : Prof. Dr. med. dent. Daniel Buser (Chirurgical), Dr. med. dent. Julia-Gabriela Wittneben, (Prothétique), Thomas Furter, CDT (Laboratoire).

Patiente : femme, non fumeuse, en bonne santé, 43 ans. Situation : édentement unitaire, région 46 (FDI). Un implant Straumann® Soft Tissue Level Regular Neck avec la surface Straumann® SLActive® a été placé dans une position tridimensionnelle adéquate (Fig. 3). Empreinte avec porte-empreinte ouvert et enregistrement de l'occlusion huit semaines plus tard. Radiographie péri-apicale pour l'évaluation de la position de la coiffe d'empreinte (Fig. 4). Fabrication et articulation des modèles en plâtre. Mise en place du corps de scannage. Le modèle a été positionné dans le dispositif de scannage (Fig. 5). Enregistrement de l'occlusion avec le corps de scannage en place (Fig. 6). Vérification de l'image numérique et modification manuelle, pour faire correspondre l’occlusion à la mâchoire opposée (Figs. 7, 8). Une partie secondaire Straumann® Variobase a été utilisée (Fig. 9). Une couronne IPS e.max CAD fabriquée en vitro-céramique à base de disilicate de lithium a été commandée et livrée au laboratoire dentaire dans une couleur bleuâtre (Fig. 10). La couronne a été réduite avec une fraise en diamant et cristallisée dans un four. Caractérisation et finalisation de la couronne suivies par un ajout manuel de céramique cosmétique (IPS e.max. Ceram) et l'utilisation d'une pâte de coloration et de glaçage (IPS e.max Ceram Essences et FLUO). Cycles de cuisson différents. Scellement de la couronne sur la partie secondaire Straumann® Variobase avec un ciment adhésif (Ciment pour partie secondaire hybride Multilink). L'excès de ciment a été éliminé et poli (Figs. 11, 12). La couronne finale a été essayée en position intraorale et insérée avec un couple de serrage de 35 Ncm à l'intérieur de l'implant (Figs. 13, 14). Évaluation de la position de la couronne (Fig. 15). L'occlusion a été ajustée et des instructions d'hygiène bucco-dentaire données à la patiente.

IPS e.max CAD, IPS e.max. Ceram, Essences et FLUO sont des marques déposées d'Ivoclar Vivadent, Schaan/ Liechtenstein.