Straumann Emdogain® Flapless

Emdogain „flapless“ im Fokus von Parodontologen und Implantologen

Expertenrunde mit Prof. Dr. Adrian Kasaj, Prof. Dr. Fillipo Graziani, Dr. Jochen Tunkel und Dr. Frank Bröseler

Seit vielen Jahren ist Straumann Emdogain® ein gut erforschtes und einfach anzuwendendes Gel auf Propylenglycolalginat (PGA)-Basis, dessen Applikation auf die gereinigte Wurzeloberfläche des parodontal erkrankten Zahns die Regeneration aller Strukturen des Parodonts begünstigt. Das haben mehr als 1000 Peer-Review-Publikationen und 600 Humanstudien, darunter 10-Jahres-Daten und human-histologische Untersuchungen [24, 35] gezeigt. Mit dem neuen, minimal-invasiven Verfahren mit Emdogain® FL (flapless) verspricht das renommierte Unternehmen Straumann erstmals eine nachhaltige parodontale Geweberegeneration ohne Lappenbildung.
Inwieweit Emdogain-Anwender jetzt auf den chirurgischen Eingriff verzichten und dennoch von der vollen Wirksamkeit des Präparats ausgehen können, führen die erfahrenen Parodontologen und Implantologen Prof. Dr. Adrian Kasaj, Universität Mainz, Prof. Dr. Fillipo Graziani, Universität Pisa (Italien), Dr. Jochen Tunkel, Praxis in Bad Oeynhausen und Dr. Frank Bröseler, Praxis in Aachen im Gespräch mit Zahnärztin und Fachjournalistin Dr. Aneta Pecanov-Schröder, Bonn, aus.

Über Prof. Dr. Filippo Graziani

Prof. Dr. Filippo Graziani

Prof. Dr. Filippo Graziani ist Professor für Parodontologie an der Universität von Pisa, Italien, darüber hinaus Gastprofessor an der Universität von Hongkong und Dozent an der University College London (UK) sowie seit März 2019 Präsident der European Federation of Periodontology (EFP).
Prof. Graziani schloss 1998 sein Studium der Zahnmedizin an der Universität von Pisa mit Auszeichnung ab und promovierte 2001 in Mund- und Kieferchirurgie an der Universität von Neapel (Italien). Seinen Facharzt in der Parodontologie hat er 2004 am Eastman Dental Institute am University College London erworben. Weitere Qualifikationen sind ein Master-Abschluss in klinischer Forschung (Universität Pisa) und eine Spezialisierung für Oralchirurgie. Seine Forschungsschwerpunkte liegen in der parodontalen Chirurgie und der Parodontalmedizin. Er ist Autor zahlreicher Beiträge in internationalen Fachzeitschriften und Gutachter für verschiedene Fachzeitschriften. Prof. Graziani erhielt den zweiten Preis für die Absolventenforschung der European Federation of Periodontology (2005), den Robinson Award der American Academy of Periodontology (2013), den Jaccard Prize for Clinical Research der European Federation of Periodontology (2015) und den HM Goldman-Preis der Italienischen Gesellschaft für Parodontologie (2017). Graziani war der Koordinator des Europäischen Zahnfleischgesundheitstages 2017.

Über Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, M.Sc.

Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, M.Sc.

Prof. Dr. Dr. h.c. Adrian Kasaj, M.Sc. ist ausserplanmässiger Professor und leitender Oberarzt der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung der Universitätsmedizin Mainz sowie Spezialist für Parodontologie (2006 DGParo, 2007 European Dental Association, EDA). Sein Know-how und seine wissenschaftlichen Arbeiten vertiefte Kasaj während Forschungsaufenthalten am Department of Periodontology an der Goldman Dental School, Boston University und am Department of Periodontology an der Ohio State University, Columbus. Die Universität Victor Babes in Timisoara, Rumänien, verlieh dem Zahnmedziner 2014 die Ehrendoktorwürde (Dr. h.c.). Er ist dort Gastprofessor (Professor Invitat) an der Abteilung für Parodontologie. 2010 bis 2018 war Prof. Kasaj Vorstandsmitglied der neuen Arbeitsgruppe Parodontologie (NAgP). Im Jahr 2014 erfolgte der erfolgreiche Abschluss des postgradualen Studienganges „Master of Science in Oral Implantology“ (DGI).  Zu seinen Forschungsschwerpunkten zählen die Bereiche „Plastisch-ästhetische Parodontalchirurgie“, „Knochenersatzmaterialien in der regenerativen Parodontalchirurgie“ sowie adjuvante antimikrobielle Therapieansätze in der Parodontologie

 

 

Über Dr. Jochen Tunkel

Dr. Jochen Tunkel

Dr. Jochen Tunkel ist Fachzahnarzt für Parodontologie sowie Fachzahnarzt für Oralchirurgie, ist seit 2007 zusammen mit Dr. Carolin Tunkel, Fachzahnärztin für Kieferorthopädie in Bad Oeynhausen (Ostwestfalen) niedergelassen. Nach seinem Staatsexamen an der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg zog es den engagierten Zahnmediziner an die parodontologischen Polikliniken der Universitäten Würzburg (1999-2000) und Münster (2000-2003). Von 2004 bis 2015 war Dr. Tunkel Lehrbeauftragter und Gastdozent an der Poliklinik für Parodontologie des Universitätsklinikums Münster (Direktor: Prof. Dr. Benjamin Ehmke). Im Jahr 2004 erwarb der Parodontologe zudem den Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (DGI, BDIZ) und arbeitete bis 2006 als Weiterbildungsasssistent in der Privatzahnklinik Schloss Schellenstein/Olsberg. 2006 absolvierte er den Master of Oral Medicine in Implantology (MOM) am  International Medical College, Westfälische Wilhelms-Universität Münster. Sein parodontologisches und implantologisches Know-how lässt Tunkel unter anderem als Hospitiations- und Supervisionsreferent der Deutschen Gesellschaft für Implantologie & Parodontologie (DGI/DGP)/APW einfliessen. Dr. Tunkel ist ITI fellow und ITI speaker.  Seine Praxis ist „Competence Center“ für allogene Knochenplatten in der Knochenregeneration und bei den European Centers for Dental Implantology (ECDI) angenommen. Seit 2012 ist sie Emdogain Trainingszentrum der Firma Straumann.

Über Dr. Frank Bröseler

Dr. Frank Bröseler

Nach seiner Ausbildung zum Zahntechniker (Abschluss 1981) folgte in den Jahren 1983 bis 1988 das Studium der Zahnmedizin an der Westf. Wilhelms-Universität Münster sowie 1988 die Promotion. Dr. Bröseler ist seit 1990 in Aachen niedergelassen, seit 2006 in Praxisgemeinschaft mit Dr. Christina Tietmann. Seine Schwerpunkte sind die Parodontologie und präventive Zahnmedizin sowie restaurative Zahnmedizin. Der Spezialist für Parodontologie der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (2000, Neuernennungen in 2006, 2012 und 2018) arbeitet seit 2008 auf wissenschaftlicher Ebene mit der Poliklinik für Parodontologie,  Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde der Universität Bonn (Direktor: Prof. Dr. Dr. S. Jepsen) zusammen. Der engagierte Zahnarzt publiziert regelmässig zum Thema Parodontologie und Implantologie (Klinische Studien:  Parodontologie, präventive Zahnheilkunde, Erhaltungstherapie (Quality of Life),  Kieferorthopädie bei Parodontitis-Vorgeschichte, Implantat-Prothetik ) und gibt sein Know-how in Kursen u.a. zu den Themen „Regenerative Parodontalchirurgie und GBR/GTR-Verfahren“ sowie „Restaurative Zahnmedizin unter parodontologischen Aspekten“ und „Langzeitfunktion von Implantat-Prothetik“ weiter. Er ist mehrfacher Preisträger, u.a. des Praktikerpreises der DGP.  Dr. Bröseler ist Mitglied des Fachbeirats der Zeitschrift Parodontologie, Quintessenz-Verlag, Berlin. Seit 2010 hält Dr. Bröseler einen Lehrauftrag Regenerative Parodontologie der Akademie Praxis und Wissenschaft (APW) der Dt. Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) inne. Er unterhält Kooperationen in Studien und Forschungsprojekten mit diversen Universitäten und Fachhochschulen im In- und Ausland.

Prof. Graziani, Sie waren an der Entwicklung von Straumann Emdogain Flapless beteiligt und haben eine eigene klinische Studie hierzu durchgeführt. Was war das Ziel Ihrer Untersuchung und wie sind Sie vorgegangen?

Graziani: Ziel unserer Studie war es, die klinischen Ergebnisse nach einer geschlossenen Parodontitisbehandlung (SRP, Scaling und Root Planing) mit und ohne Anwendung des Schmelzmatrixderivats (EMD) zu vergleichen. Dafür haben wir 38 Patienten mit Parodontaltaschen (PPD, probing pocket depth) ≥ 6 mm in zwei Gruppen randomisiert aufgeteilt; die eine Gruppe erhielt SRP, die andere SRP plus EMD.

Zu welchen Ergebnissen sind Sie gekommen?

Graziani: Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen wurde für D-Dimer-Proteine beobachtet (p < 0,001), einem Biomarker für die Fibrinolyse. Ausserdem war EMD FL war mit einer besseren parodontalen Heilung verbunden, wie durch die stärkere PPD-Reduktion und eine höhere Anzahl von Fällen (30% höher) ohne verbleibende Parodontaltaschen ≥ 6 mm nach drei Monaten gezeigt wurde. Somit waren weniger chirurgische Eingriffe erforderlich.

Wie ist das zu erklären?

Graziani: Das hat höchstwahrscheinlich damit zu tun, wie Schmelzmatrixproteine funktionieren und die Zelldifferenzierung und -reifung stimulieren. Unsere Ergebnisse deuten insbesondere darauf hin, dass es höchstwahrscheinlich eine höhere Blutgerinnungsstabilität gibt, die letztlich eine bessere Heilung ergibt.

Auf welche Weise begünstigt Emdogain die Geweberegeneration?

Kasaj: Emdogain ahmt die Prozesse, die während der Zahnentwicklung stattfinden, im Sinne eines Mimikrys nach. In der ersten Phase der Wundheilung wirkt Emdogain antibakteriell und begünstigt eine deutlich schnellere Fibroblastenanhaftung an die Wurzeloberfläche. Die verschiedenen Proteine schliessen sich zu einer Matrix zusammen, die während der natürlichen Zahnentwicklung die Bildung von Wurzelzement vermittelt. Es entsteht ein neues parodontales Attachment und in den folgenden Monaten und Jahren die Regeneration des Knochendefekts. Bis zu drei Jahre setzt sich diese „biologische Reifung“ fort.

Seit mehr als 20 Jahren wird Emdogain erfolgreich in der Pardontalchirurgie, eingesetzt. Anlässlich der IDS 2019 hat Straumann den neuen Therapie-Ansatz mit Emdogain® FL, also Emdogain ohne Lappenoperation, vorgestellt. Überzeugt Sie das neue Verfahren in der Praxis?

Bröseler: Ja, ich befürworte diese Verfahrensweise stark, denn sie ist kaum traumatisch, die Behandlungszeit ist verkürzt und Patienten werden geschont. Dabei bleiben die guten Eigenschaften von Emdogain bestehen und führen zu den gleichen guten Ergebnissen! Emdogain hat einen angiogenen Effekt bei der Wundheilung, regt diese an und beschleunigt die Regeneration von Geweben, wie schon gesagt wurde. Es induziert die knöcherne Ausheilung in der Defekttiefe.

Auch in der Patientenwahrnehmung bzw. in deren Schmerz-Einschätzung bestehen klare Vorteile für ein weniger invasives Verfahren. Ich weiss, worüber ich spreche, denn ich arbeite schon mehr als 20 Jahre mit Emdogain und mindestens fünf, sechs Jahre mit Emdogain „flapless“. In Hunderten von Fällen bin ich so vorgegangen!

Letztlich ist es nur ein anderer „chirurgischer“ Zugang. Ich nehme kein Skalpell, sondern ein Raspatorium oder einen Papillenelevator und dehne die Gingiva auf. Sobald ich einen guten Zugang habe, arbeite ich mit gebogenen Slimline-Ultraschallansätzen. Sie sind nicht scharf und an der Spitze gekühlt, das heisst, ich kann damit auch subgingival arbeiten und nehme nicht das Risiko einer Gewebeschädigung durch thermisches Trauma in Kauf. Als Bezeichnung für die Vorgehensweise habe ich den „Dehnungslappen“ (engl.: Tension Flap) eingeführt.

In welchen Fällen empfehlen Sie den geschlossenen Behandlungsansatz, wo sehen Sie die Indikation für Emdogain FL?

Tunkel: Den geschlossenen Behandlungsansatz mit Emdogain FL sehe ich bei dreiwandigen Defekten – die bukkale, orale und die approximale Knochenlamelle müssen zu sondieren sein. Ein entscheidendes Einschlusskriterium ist darüber hinaus, dass die Stelle, an der die gesteuerte Geweberegeneration stattfinden soll, möglichst entzündungsfrei ist. Ist der Patient nicht gut vorbehandelt, dann wird es ein Misserfolg.

Kasaj: Auf der Grundlage der Ergebnisse unserer Multicenter-Studien, an denen ich während der Entwicklung von Emdogain FL beteiligt war, empfehle ich die Anwendung von Emdogain FL bei Parodontalbehandlungen von einwurzeligen Zähnen mit einer Taschensondierungstiefe zwischen 5 und 8mm.

Herr Professor Kasaj, worum ging es bei den Multicenter-Studien konkret?

Kasaj: Bei der ersten Studie waren fünf Studienzentren beteiligt. Sie war als randomisierte kontrollierte klinische Studie angelegt mit dem Ziel, den Nutzen von EMD in Kombination mit Scaling und Root Planing bei der Behandlung von Residualtaschen zu untersuchen. Die Studie erfolgte an 33 Patienten mit Taschensondierungstiefen (TST) von 5 bis 9mm und positiver Blutung auf Sondierung (BOP). Eine Patientengruppe erhielt ausschliesslich ein mechanisches Debridement mittels Ultraschall und Handinstrumenten, die Testgruppe wurde zusätzlich mit Emdogain FL behandelt. Die Patienten kamen nach drei, sechs, neun und zwölf Monaten zur Nachuntersuchung.
Bei der Abschlussuntersuchung nach zwölf Monaten konnte innerhalb der Testgruppe mit Behandlung von Emdogain FL eine signifikante Verbesserung sowohl der Taschensondierungstiefen als auch des „Blutens auf Sondieren“ (6.1% vs. 27.2%) im Vergleich zu Scaling und Root Planing alleine festgehalten werden. So kamen wir zu dem Schluss, dass die subgingivale Instrumentierung und zusätzliche Anwendung von EMD, also Emdogain FL, in den verbleibenden parodontalen Taschen die Behandlungsergebnisse im Vergleich zur alleinigen Re-Instrumentierung signifikant verbessert.

Es gab eine weitere Studie. Was stand dabei im Zentrum?

Kasaj: An der zweiten Studie mit 49 Patienten waren vier Studienzentren beteiligt und in Bezug auf das Studiendesign war sie sehr ähnlich angelegt, auch sie war als randomisierte kontrollierte Split-Mouth-Studie angelegt. Im Fokus stand die Untersuchung des adjuvanten Einsatzes von Emdogain im Rahmen der nicht-chirurgischen Parodontitistherapie bei Patienten, die Taschensondierungstiefen von 5 bis 8mm aufwiesen. Das Behandlungsprotokoll war hier etwas anders im Vergleich zur ersten Studie: Bei der Instrumentierung kamen ultrafeine Ultraschallspitzen, Mikroküretten und Vergrösserungshilfen in Form von Mikroskopen oder Lupenbrillen zum Einsatz. An den Teststellen erfolgte eine Konditionierung der Wurzeloberflächen mit 24%igem EDTA für 2 Minuten, anschliessend die Emdogain-Anwendung. Nach zwei bis drei Wochen erfolgte an diesen Stellen eine erneute Emdogain-Applikation, jedoch ohne vorherige EDTA-Konditionierung. Die Kontrollstellen erhielten keine weitere Behandlung. Die Daten wurden nach 1 Monat, dann nach 3, 6 und 9 Monaten erhoben und schliesslich nach zwölf Monaten im Zuge der klinischen Enduntersuchung.

Zu welchen Ergebnissen sind  Sie gekommen?

Kasaj: In Bezug auf die klinischen Parameter Taschensondierungstiefe und Attachmentlevel haben wir keine signifikanten Unterschiede der Ergebnisse festgestellt. Jedoch konnten wir nach Behandlung mit Emdogain FL eine signifikante Zunahme der Stellen mit einer endgültigen Sondierungstiefe von weniger als 5mm feststellen. Auch in Bezug auf den Paramenter BOP fanden wir einen signifikanten Unterschied zugunsten der Emdogain FL-Behandlung.
Vor diesem Hintergrund sind wir zu dem Schluss gelangt, dass die Kombinationstherapie mit Emdogain FL die klinischen Ergebnisse im Vergleich zur alleinigen nicht-chirurgischen Parodontaltherapie weiter verbessert.

Es scheint also einiges für Emdogain FL zu sprechen…Welche Punkte würden Sie herausgreifen, wodurch  profitieren Patienten und Anwender beim Einsatz von Emdogain FL in der Regenerationstherapie?

Kasaj: Dieses minimal-invasive Verfahren führt in jedem Fall  zu weniger Schmerzen nach dem Eingriff und zu weniger Komplikationen. Im Vergleich zum chirurgischen Ansatz ist die Behandlungszeit verkürzt. Darüber hinaus ist es weniger techniksensitiv.
Gleichwohl muss das Behandlungsprotokoll sorgfältig ausgeführt werden, aber es ist sehr patientenorientiert und patientenfreundlich.

Graziani: Die Anwendung von Emdogain FL ohne Lappenbildung führt zu einer geringeren Fibrinolyse und einer besseren parodontalen Heilung tiefer Taschen. Diesen Schluss hinsichtlich des lokalen als auch des systemischen Geschehens lassen die Ergebnisse unserer Untersuchungen zu. Ich glaube stark daran, dass die Reduzierung des Operationsbedarfs eines der Ziele der modernen Parodontologie ist. Niemand möchte operiert werden!

Tunkel: Ich halte den Ansatz für einen Schritt auf dem Weg, die Chirurgie innerhalb der Parodontologie weiter zu reduzieren. Das Wort „aufschneiden“, das schreckt ja sofort ab! Eine „Operation“ steht nicht mehr im Raum und damit stehen Patienten der Therapie viel positiver gegenüber. Das lässt vermuten, dass sich mehr Patienten auf den Eingriff einlassen und man mehr Patienten ihre Zähne längerfristig erhält. Zufriedene Patienten sind natürlich auch immer gut für die Aussenwirkung.

Bröseler: Dem Patienten erscheint das Vorgehen geschlossen, auch wenn ich den Defektboden gut visualisieren und instrumentieren kann. Das ist der ‚Kick‘ an der Vorgehensweise. Die Behandlung erfolgt nicht traumatisch, der Patient muss nicht zur Nahtentfernung, hat Geld gespart und Zeit – und profitiert dennoch von derselben Wirkungsweise bei für ihn angenehmerem postoperativen Verlauf. Bei richtiger Indikationsstellung führt die Behandlung zu guten und langzeitstabilen Ergebnissen.

Tunkel: Der Therapieansatz mit Emdogain FL ist auf jeden Fall ein Fortschritt und eine sinnvolle Ergänzung in der regenerativen Parodontaltherapie.

Vielen Dank für die praxisnahen Ausführungen!

Das patienten- und anwenderfreundliche Behandlungsprotokoll für Emdogain FL Schritt für Schritt:

Abb. 1: Klinischer Ausgangsbefund Zahn 13 nach erfolgter PAR-Vorbehandlung.

Abb. 2: Parodontaltasche, Taschensondierungstiefe 8mm, BOP+

Abb. 3: Nach entsprechender Anästhesie erfolgt das mechanische Debridement der Wurzeloberfläche…

Abb.4: .. vorsichtig mit Hilfe feiner Ultraschallspitzen …

Abb. 5: … und mit Mikroküretten. Die Wurzeloberfläche sollte möglichst sauber sein, damit Emdogain FL seine Wirkung entfalten kann. Für eine präzise Visualisierung kommen zudem Vergrösserungshilfen (Mikroskop, Lupenbrille) zum Einsatz.

Abb. 6: Es wird mit steriler Kochsalzlösung gespült.

Abb. 7: Anschliessend erfolgt die Konditionierung der Wurzeloberfläche mit ph-neutralem, 24-prozentigem EDTA (Straumann PrefGel) zur Entfernung der Schmierschicht (smear layer). Dann wird noch einmal mit steriler Kochsalzlösung gespült.

Abb. 8: Der spezielle Aufsatz ermöglicht das leichte Applizieren von Emdogain FL.

Bröseler: „Diese feine Kanüle finde ich sehr praktisch, um den knöchernen Defektboden zu erreichen.“

Anschliessend wird der Gingivalsaum vorsichtig gegen den Zahn adaptiert, bis das Zahnfleisch den Zahn umschliesst.

Bröseler: „Dann beginnt die ‚Geduldsphase‘: Ein radiologisches Ergebnis erhält man auch bei dieser Methode nach frühestens acht, spätestens zwölf Monaten.“

Tunkel: „Die Anwendung einer antiseptischen Mundspülung, z.B. 0,1 bis 0,2 prozentige Chlorhexidindigluconat-Lösung, für drei bis sechs Wochen ist Grundvoraussetzung für die erfolgreiche regenerative Therapie mit Emdogain. CHX reduziert die Bakterienzahl in der Mundhöhle um 96 Prozent und hält sie zwölf Stunden niedrig.“

 

Abb. 9: Straumann Emdogain FL für minimalinvasive Verfahren ohne Lappenbildung. Der feine Aufsatz erleichtert die Applikation des Gels.

(Abb. 1-8: Prof. Dr. A. Kasaj, Uni Mainz)

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