Auf dem Sprung zur nichtchirurgischen Regeneration

25 Jahre Straumann Emdogain – Was den erfahrenen Zahnarzt Min-Young Kim an Schmelzmatrixproteinen in der Parodontalchirurgie und beim minimal-invasiven Vorgehen ohne Lappenpräparation überzeugt

Über Min-Young Kim:

„Es sind die Menschen, denen ich täglich begegne, die mich für meinen Beruf zum Brennen bringen.“

Min-Young Kim war nach seinem Studium der Zahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover (Staatsexamen und Approbation im Jahr 2000) dort auch in Forschung und Lehre aktiv. Im Jahr 2004 hat sich der Zahnmediziner in seiner eigenen Praxis in Osnabrück niedergelassen, inzwischen zusammen mit Dr. Barbara Herzog (Zahnarztpraxis Kim & Herzog).  Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen in den Bereichen Parodontologie und Implantologie. Min-Young Kim ist zertifizierter Implantologe der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) und Koautor in der Lehrbuchreihe „Praxis der Zahnheilkunde“ zum Fachgebiet Parodontalchirurgie. Sein Know-how hat er in zahlreichen Vorlesungen und Vorträgen als Gastdozent an der MHH sowie als Referent der Zahnärztekammer Niedersachsen (2004-2006) weitergegeben. Im Jahr 2006 erfolgte eine Zertifizierung zum Thema „Digitale Volumentomografie nach Fachkunderichtlinie GMBl. 2006, 414 (2014)“, im Jahr 2014 erfolgte eine Zertifizierung im Bereich „Zahnärztliche Inhalationssedierung (Lachgas)“.

„Eine Behandlung mit Emdogain ist mir so vertraut wie das Gefühl, nach Hause zu kommen“, beschreibt Min-Young Kim seine langjährigen Erfahrungen mit dem in der Parodontologie und Implantologie seit nun 25 Jahren bewährten Emdogain. „Mein Vertrauen in die Therapie ist stetig gewachsen und ich halte sie für absolut sicher. Seitdem ich praktiziere, habe ich niemals schlechte Ergebnisse erzielt, die auf das Präparat zurückzuführen waren.“ Kim, der seit 2004 in eigener Praxis in Osnabrück niedergelassen ist, heute zusammen mit Dr. Barbara Herzog, fasst einige Punkte zusammen, die den Parodontologen und Implantologen „am meisten überzeugen: einfache und sichere Handhabung, gute Gewebeverträglichkeit, gute klinische Ergebnisse und breite Einsatzgebiete, sowohl für offene als auch geschlossene regenerative Verfahren.“

Im Laufe der vergangenen 25 Jahre sind Verfahren weniger invasiv geworden: Der neue Therapie-Ansatz mit Emdogain FL (flapless), den Straumann zur IDS 2019 vorgestellt hat, zielt auf die schonende Anwendung von Emdogain ohne Lappenoperation ab; ein patientenfreundliches Verfahren, denn „die Begeisterung der Patienten über chirurgisch-regenerative Therapieverfahren war retrospektiv im Vergleich zu anderen Eingriffen als eher verhalten einzustufen“, weiss Kim. Seinen ersten Fall mit Emdogain FL behandelte Kim im Oktober 2019. „Die junge Frau kam mit lokalisierten Knocheneinbrüchen regio 16 und 21 zu uns in die Praxis. Nach systematischer Parodontaltherapie behandelten wir den Zahn 21 mit dem neuen Verfahren. Dabei handelte es sich um einen lokalisierten, dreiwandigen Defekt am Zahn 21 distopalatinal mit einer Sulkustiefe von 6 bis 7mm. Jetzt konnte ich mich selbst davon überzeugen, dass die geschlossene Behandlung mit EMD FL schon subjektiv bereits in der frühen Nachsorgephase zu besseren Ergebnissen führte hinsichtlich Farbe und Textur der Gingiva, Restschwellung und Schmerzempfindung als nach Deep-Scaling-Behandlung allein. Das hat mich motiviert, weitere Fälle im Flapless-Verfahren zu behandeln und in den vergangenen vier Monaten sind rund 20 Fälle dazu gekommen.“

Ein Plus für Wundheilung und Regeneration

Seit einem Vierteljahrhundert ist Straumann Emdogain ein gut erforschtes und einfach anzuwendendes Gel auf Propylenglycolalginat (PGA)-Basis. Es enthält Schmelzmatrixproteine und ist ein Komplex aus nativen Proteinen wie Amelogenin (ca. 90 Prozent) und anderen Proteinen, die eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der zahnstützenden Gewebe spielen. Auf die gereinigte Wurzeloberfläche des parodontal erkrankten Zahns aufgetragen, begünstigt EMD die Regeneration aller Strukturen des Parodonts. Das haben mehr als 1000 Peer-Review-Publikationen und 600 Humanstudien, darunter 10-Jahres-Daten und human-histologische Untersuchungen [11,14,15,17] gezeigt. In der ersten Phase der Wundheilung zeigt Emdogain antibakterielle Eigenschaften und begünstigt eine deutlich schnellere Fibroblastenanhaftung an die Wurzeloberfläche. Dadurch werden Anlagerung von Zellen, Umbau und Konsolidierung von Gewebe und Proliferation gefördert, es entsteht ein neues parodontales Attachment [1-6,8-10,12,13,18,20]. Die Regeneration des Knochendefekts erfolgt in den darauffolgenden Monaten und setzt sich als „biologische Reifung“ des Knochendefekts bis zu drei Jahre fort [16].

Indikationen für EMD und EMD FL

Für Kim geht „der Indikationsbereich für Emdogain und Emdogain FL fliessend ineinander über“. Neben den üblichen Faktoren, wie Patienten- und Defektselektion hängt die Indikation auch und insbesondere von den chirurgischen Fertigkeiten und Erfahrungen des Behandlers ab“, ist Kim überzeugt. „Viele halten die chirurgische Behandlung für indikations- und techniksensibel. Fühlt sich die Behandlerin oder der Behandler mit dem chirurgischen Vorgehen unsicher, würde ich tendenziell zum Emdogain-Flapless-Verfahren raten.“ Das geschlossene Verfahren mit Emdogain FL empfiehlt sich bei einwurzeligen Zähnen mit lokalisierten zwei- bis dreiwandigen, intraossären Knochendefekten und Taschensondierungstiefen von 5 bis 9mm.

„Der Indikationsbereich für die chirurgische Therapie mit Emdogain könnte sich daraus ergeben: mehrwurzelige Zähne mit einer Sondierungstiefe von über 6mm, die nicht auf eine geschlossene Therapie ansprechen sowie einwurzelige Zähne mit Sondierungstiefen über 9mm.“

Die klassischen Indikationsbereiche für Emdogain (offenes Verfahren) sind

1.) 1- bis 3-wandige intraossäre Defekte,

2). mandibuläre Furkationsdefekte (Grad-I und II) sowie

3.) singuläre und multiple Rezessionsdefekte Miller Klasse 1 bis 3.

„Je nach Defektmorphologie setze ich zur Stabilisierung des Blutkoagels Emdogain in Kombination mit einem Füllkörper und/oder einer Membran ein“, führt Kim aus. „Bei ein- oder zweiwandigen Defekten ist es sonst häufig nicht möglich, den Defektraum dreidimensional zu stabilisieren.“ Auf diese Weise werde das Weichgewebe vom Defekt ferngehalten. In diesem Zusammenhang verweist Kim auf einen „neuartigen Ansatz einer Arbeitsgruppe aus Hannover und der Granulationsgewebe-erhaltenden Technik (GTPT).“  Dabei werde das Granulationsgewebe mit mirkochirurgischen Techniken in toto gehoben und nach Instrumentierung und Bearbeitung der Wurzeloberfläche mit PrefGel und Emdogain wieder in den Defekt reponiert. Kim: „Das vermeidet das Einbringen zum Beispiel körperfremder und teurer Füllmaterialien.“ [7]

Entscheidend für den Therapieerfolg sind sowohl beim geschlossenen wie auch beim offenen Verfahren „die richtige Vorbereitung und die adäquate Nachsorge im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie“, betont Kim und ergänzt kritisch: „Darüber hinaus gehören Risikofaktoren erkannt und wenn möglich abgestellt: Starke Raucher würde ich grundsätzlich von der Behandlung mit Emdogain/Emdogain FL ausgrenzen, während ich Gelegenheitsrauchern mit guter Mundhygiene und Compliance eine Behandlung mit Emdogain FL nicht verweigere. Ich habe mit der Zeit gelernt, mehr auf mein Bauchgefühl zu hören.“ 

Ablauf des minimalinvasiven Verfahrens

Dem Behandlungsprotokoll des Herstellers [19] entsprechend wird nach entsprechender Anästhesie das Zahnfleisch sanft zurückgezogen, um Zugang zur betroffenen Wurzeloberfläche zu schaffen. Kims Tipp aus der Praxis: „Ich benutze leicht mit Kochsalz getränkte kleine Gazestreifen, um die Gingiva zu retrahieren. Diese werden mit einem Heidemanninstrument oder Fadenlegeinstrument wie bei prothetischen Abformtechniken, in die Tasche eingebracht und für zwei Minuten belassen. Die Gazestreifen saugen sich voll, und nach dem Entfernen kann man fast bis auf den Taschenboden schauen.“ Nach dem Spülen mit steriler Kochsalzlösung, Konditionierung der Wurzeloberfläche mit pH-neutralem, 24-prozentigem EDTA (Straumann Prefgel) zur Entfernung der Schmierschicht (smear layer) und nochmaligem Spülen kann Emdogain FL in die Parodontaltasche appliziert werden. Kim: „Eine Lokalanästhesie mit hohem Adrenalinanteil (1:100.000) wird 15 Minuten vor dem Eingriff und nochmal direkt davor in zwei Schritten durchgeführt, um zusätzlich eine relative Blutarmut zu erzeugen.“

Um den Boden der Parodontaltasche zu erreichen, wird Emdogain FL mit einem speziellen Aufsatz angeboten. „Insgesamt sollte es vermieden werden, durch zu aggressives Vorgehen mit spitzen Instrumenten unnötig eine Blutung zu riskieren. Meiner Erfahrung nach ist es sehr zeitaufwendig und fast nicht möglich, dann noch eine Blutfreiheit im OP-Gebiet herzustellen.“ Da Proteine hochempfindliche Moleküle sind, die leicht mit anderen Stoffen reagieren, rät Kim von einer „Anwendung mit Pulver-Wasser-Strahl oder das Einbringen von zum Beispiel Chlorhexidin- oder Eisensulfatpräparaten“ ab. Zum Schluss wird der Gingivalsaum vorsichtig gegen den Zahn adaptiert, bis das Zahnfleisch den Zahn umschliesst. Kim nimmt dazu einen kochsalzgetränkten Gazetupfer, den er eine Minute lang von bukkal und oral an die Gingiva presst. Um herauszufinden, wann die Blutungsneigung während der unterschiedlichen Phasen der systematischen PAR-Therapie am geringsten ist, hat Kim Emdogain FL zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingesetzt: „Das beste Ergebnis hatte ich drei Wochen nach ‚Erst-Deep-Scaling‘.“

Fazit für die Praxis

„Emdogain FL ist die logische Weiterentwicklung der letzten 100 Jahre in der Parodontologie“, ist Kim überzeugt. „Es hat sich gezeigt, dass die Ergebnisse vor allem hinsichtlich des Attachmentgewinns und der Reduktion der Sondierungstiefen immer besser wurden, um so minimalinvasiver und atraumatischer der Eingriff durchgeführt wurde.“ Nichtsdestoweniger setzt auch das Verfahren ohne Lappenoperation „die sachgemässe und vollständige systematische PA Therapie voraus“, erinnert Kim.

Für Kolleginnen und Kollegen, die wenig oder gar nicht parodontalchirurgisch vorgehen, „ist das Verfahren mit Emdogain Flapless auf jeden Fall eine interessante Alternative zur Chirurgie. Patienten-Fälle, die sonst überwiesen worden wären, können in den eigenen Räumlichkeiten verbleiben, sehr zum Wohle der Patienten, die nur ungern zu einem unbekannten Behandler überwiesen werden.“ Für parodontologisch ausgerichtete Praxen „könnte sich das Flapless-Verfahren als Vorteil erweisen, wenn abschliessend geklärt werden würde, ob sie im Rahmen eines Deep Scalings an speziell ausgebildetes Fachpersonal wie Dentalhygienikerinnen delegiert werden dürfte. Ich persönlich bin überzeugt, dass das Potenzial des Schmelzmatrixproteins noch nicht erschöpft ist.“ Die Delegation sei prinzipiell möglich, erklärt das Unternehmen.

Für den Zahnmediziner müssen weitere Studien, besonders humanhistologische Untersuchungen folgen, „die zeigen, dass das Flapless-Verfahren und damit der Sprung zur ‚nichtchirurgischen‘ Regeneration nachhaltig gelingt. Die klinischen Ergebnisse in unserer Praxis sind sehr vielversprechend. Zudem steht das Wohl der Patienten im Vordergrund: Es kommen weniger Kosten, weniger Komplikationen und weniger Risiko auf sie zu.“         

Im Gespräch mit der Autorin: Min-Young Kim, der nach seinem Studium der Zahnmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover (Staatsexamen und Approbation im Jahr 2000) dort in Forschung und Lehre aktiv war bevor sich der Zahnmediziner 2004 in eigener Praxis in Osnabrück niedergelassen hat, inzwischen zusammen mit Dr. Barbara Herzog (Zahnarztpraxis Kim & Herzog).  Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen in den Bereichen Parodontologie und Implantologie. Min-Young Kim ist zertifizierter Implantologe der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) und Koautor in der Lehrbuchreihe „Praxis der Zahnheilkunde“ zum Fachgebiet Parodontalchirurgie. Sein Know-how hat er in zahlreichen Vorlesungen und Vorträgen als Gastdozent an der MHH sowie als Referent der Zahnärztekammer Niedersachsen (2004-2006) weitergegeben. Im Jahr 2006 erfolgte eine Zertifizierung zum Thema „Digitale Volumentomografie nach Fachkunderichtlinie GMBl. 2006, 414 (2014)“, im Jahr 2014 erfolgte eine Zertifizierung im Bereich „Zahnärztliche Inhalationssedierung (Lachgas)“.

Literatur:

1.    Buti J, Baccini M, Nieri M, La Marca M, Pini-Prato GP. Bayesian network meta-analysis of root coverage procedures: ranking efficacy and identification of best treatment. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40(4):372-86. doi: 10.1111/jcpe.12028. Epub 2013 Jan 24.

2.    Cochran DL, King GN, Schoolfield J, Velasquez-Plata D, Mellonig JT, Jones A.:The effect of enamel matrix proteins on periodontal regeneration as determined by histological analyses. J Periodontol. 2003 Jul;74(7):1043-55.

3.    Cortellini P, Tonetti MS.: Clinical and radiographic outcomes of the modified minimally invasive surgical technique with and without regenerative materials: a randomized-controlled trial in intra-bony defects. J Clin Periodontol. 2011 Apr;38(4):365-73. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01705.x. Epub 2011 Feb 8.

4.    Cortellini P, Tonetti MS.:Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental intrabony defects.J Clin Periodontol. 2009 Feb;36(2):157-63. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01352.x.

5.    Cortellini P, Tonetti MS.:A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix derivative in the regenerative treatment of intra-bony defects: a novel approach to limit morbidity.J Clin Periodontol. 2007 Jan;34(1):87-93.]

6.    Hoffmann T, Richter S, Meyle J, Gonzales JR, Heinz B, Arjomand M, Sculean A, Reich E, Jepsen K, Jepsen S, Boedeker RH.: A randomized clinical multicentre trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation involvement in mandibular molars. Part III: patient factors and treatment outcome. J Clin Periodontol. 2006 Aug;33(8):575-83.

7.    Hüsamettin G, Staufenbiel I, Geurtsen W, Adam K: Die Granulationsgewebeerhaltende Technik in der regenerativen Periimplantitistherapie –  ein Behandlungskonzept mit Fallberichten. DZZ 2019; 74 (1), 16-27.

8.    Jepsen S, Topoll H, Rengers H, Heinz B, Teich M, Hoffmann T, Al-Machot E, Meyle J, Jervøe-Storm PM. Clinical outcomes after treatment of intra-bony defects with an EMD/synthetic bone graft or EMD alone: a multicentre randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2008 May;35(5):420-8. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01217.x. Epub 2008 Mar 12.

9.    Jepsen S, Heinz B, Jepsen K, Arjomand M, Hoffmann T, Richter S, Reich E, Sculean A, Gonzales JR, Bödeker RH, Meyle J. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal Class II furcation involvement in mandibular molars. Part I: Study design and results for primary outcomes. J Periodontol. 2004 Aug;75(8):1150-60.

10.  Jepsen S, Heinz B, Wachtel H: Gemeinsame Stellungnahme der DGP/DGZMK Regenerative Therapie mit einem Schmelzmatrixprotein (Emdogain). Stand 01/2002. DZZ 49 ( 94 ).

11.  McGuire MK, Scheyer ET, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue: com­parison of clinical parameters at 10 years. J Periodontol. 2012 Nov;83(11):1353-62. doi: 10.1902/jop.2012.110373

12.  Meyle J, Hoffmann T, Topoll H, Heinz B, Al-Machot E, Jervøe-Storm PM, Meiss C, Eickholz P, Jepsen S.: A multi-centre randomized controlled clinical trial on the treatment of intra-bony defects with enamel matrix derivatives/synthetic bone graft or enamel matrix derivatives alone: results after 12 months. J Clin Periodontol. 2011 Jul;38(7):652-60.

13.  Meyle J, Gonzales JR, Bödeker RH, Hoffmann T, Richter S, Heinz B, Arjomand M, Reich E, Sculean A, Jepsen K, Jepsen S. A randomized clinical trial comparing enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation involvement in mandibular molars. Part II: secondary outcomes. J Periodontol. 2004 Sep;75(9):1188-95.

14.  Pecanov-Schröder A. Emdogain „flapless“ im Fokus von Parodontologen und Implantologen. Dent Implantologie 2019 23(5):316-9.

15.  Pecanov-Schröder A. Expertenrunde: Schmelzmatrixproteine und minimal-invasive Therapie. Wissenschaftliche und klinische Bewährung von Emdogain und Emdogain FL in der regenerativen Parodontaltherapie. https://www.quintessenz-news.de/expertenrunde-schmelzmatrixproteine-und-minimal-invasive-therapie/ 30.07.2019. Zuletzt aufgerufen: 12.05.2020

16.  Pecanov-Schröder A: „Schmelzmatrixproteine brachten den Durchbruch für die regenerative Parodontaltherapie“. DZW 2015;19:10-11.

17.  Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz F, Arweiler NB, Hannig M. Ten-year results following treatment of intra-bony defeActs with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(9):817-24. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01295.x.

18.  Sculean A, Donos N, Schwarz F, Becker J, Brecx M, Arweiler NB.:Five-year results following treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol. 2004 Jul;31(7):545-9.

19. Straumann: Informationen zur Vorgehensweise und zur Nachsorge finden sich auf http://ifu.straumann.com/de/home.html (Zuletzt aufgerufen: 14.05.2020)

20. Wada Y, Mizuno M, Nodasaka Y, Tamura M.The effect of enamel matrix derivative on spreading, proliferation, and differentiation of osteoblasts cultured on zirconia. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Jul-Aug;27(4):849-58.