Periimplantäre Weichgewebsvermehrung um ZrO2 -Implantate

Fünf-Jahres-Follow-up von Prof. Dr. Dr. Heinz Kniha und Priv.-Doz. Dr. Kristian Kniha

Der Verlauf des Weichgewebes und das Vorhandensein respektive das Volumen der Interdentalpapille spielen eine entscheidende Rolle, wenn es um die Beurteilung des ästhetischen Erscheinungsbildes im Zuge der implantatprothetischen Rehabilitationen geht – besonders im Frontzahnbereich. In diesem Rahmen stellt sich die Frage, welchen Einfluss Implantate und Implantatmaterial auf die postoperative Entwicklung der Papillen haben.

Über Prof. Dr. Dr. Heinz Kniha:

Prof. Dr. Dr. Heinz Kniha studierte Zahnmedizin und Humanmedizin an den Universitäten Erlangen und Hamburg. Seine Ausbildung zum Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie absolvierte er bei Prof. Dr. mult. Dieter Schlegel an der Universitätsklinik München. Prof. Kniha war des Weiteren einvernehmlich bestellter Gutachter für Implantologie und Mitglied im Gutachterrat der ‚Bayerischen Landeszahnärztekammer‘ (klinisch-wissenschaftliche Forschung im Bereich sofortbelastete Implantate und Sinuslifting). Seit 1998 ist er Privatdozent im Bereich Implantologie der ‚Ludwig-Maximilians-Universität München‘ (2005: Verleihung der Bezeichnung apl. Professor).
Im Jahr 2003 hatte er außerdem einen Lehrauftrag an der ‚Donau-Universität Krems‘ inne.

Prof. Kniha ist zusammen mit Prof. Dr. Dr. Dr. Andreas Schlegel in einer neuen kieferchirurgischen Gemeinschaftspraxis in München (Praxis Kniha, Schlegel und Kollegen) tätig. Mit der wissenschaftlichen Erforschung, Anwendung und klinischen Weiterentwicklung von Keramikimplantaten hat sich der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in den letzten Jahren ein Alleinstellungsmerkmal in der implantologischen Szene geschaffen.

Seine Erkenntnisse und Forschungsergebnisse veröffentlicht er in zahlreichen Publikationen, u. a. über eine neue Messmethode an Keramikimplantaten zur Bestimmung der ästhetischen Weichteilstrukturen. Auf nationalen und internationalen Kongressen, Tagungen, Symposien sowie Fortbildungsveranstaltungen gibt er sein umfangreiches Wissen auf dem Gebiet der Implantologie weiter.

Priv.-Doz. Dr. Kristian Kniha:

Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha hat im März 2015 seine Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie an der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Frank Hölzle), Universitätsklinikum der RWTH Aachen, begonnen und wurde im Juli 2018 durch die Zahnärztekammer Nordrhein zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie ernannt.
Im Oktober 2019 erfolgte der Abschluss der Habilitation über das Thema „Klinischer Einsatz von Zirkondioxidimplantaten zur dentalen Rehabilitation“ sowie die Erteilung der ‚venia legendi‘ für das Fach Oralchirurgie und die Ernennung zum Privatdozenten an der RWTH Aachen. Schon während seines Studiums der Zahnmedizin befasste sich Kniha mit vollkeramischen Dentalimplantaten und wertete entsprechende Daten aus. In seiner Dissertation ging es um die „Klinische und röntgenologische Untersuchung an vollkeramischen Dentalimplantaten. Eine retrospektive Studie bei 87 Patienten“ (Promotion zum Dr. med. dent der Ludwig-Maximilians-Universität München 07/2016). Seit 2016 implantiert der Oralchirurg regelmäßig sowohl Titan- als auch Keramikimplantate und ist an der Universitätsklinik der RWTH Aachen in zahlreichen klinischen Studien zum Thema eingebunden.

Moderne einteilige Keramikimplantate aus hochleistungsfähigem Zirkondioxid mit besonderer mikrorauer Oberfläche haben sich als verlässliche Alternative zu Titan etabliert und stellen eindeutig eine Bereicherung des implantologischen Spektrums dar. Sie zeigen auf dem Niveau von Titanimplantaten prognostizierbare mittlere klinische Überlebensraten und ein im Vergleich mit Titan gleichwertiges ossäres Integrationsverhalten.1–6 Langzeitdaten von zehn Jahren oder mehr müssen jedoch noch erhoben werden. Wissen über zweiteilige Keramikimplantate gibt es aufgrund der Neuheit des Produkts noch wenig, erste Beobachtungen im Ein-Jahres-Follow-up lassen aber auf vielversprechende Ergebnisse hoffen.

Behandlungsfall 1
Behandlungsfall 2
Behandlungsfall 3

Implantate und Interdentalpapillen - eine Orientierung

Besonders im Frontzahnbereich könnten moderne Zirkondioxidimplantate denen aus Titan nicht zuletzt aus ästhetischen Gründen überlegen sein. Dabei spielt das Weichgewebe respektive die Interdentalpapille für eine ästhetisch gelungene Implantation eine entscheidende Rolle. Rezessionen und der Verlust der Interdentalpapille führen häufig zu Komplikationen in Form von „schwarzen Dreiecken“ zwischen den Kronen. Im Titanbereich ist nicht immer von einer Papillenvermehrung auszugehen, vielmehr beschreiben einige Studien einen minimalen Rückgang des Weichgewebes, der im Rahmen der Versorgung eingeplant werden sollte. Nach Literaturangaben sollte beim Einsatz von Titanimplantaten von einer Rezession bis zu 1 mm ausgegangen werden.7 Apse et al. beschreiben eine durchschnittliche Weichteilrezession von 1,75 mm um Titan implantate in einem Beobachtungszeitraum von neun Jahren, während Bengazi et al. von einem Rückgang von 0,5 mm innerhalb von zwei Jahren post implantationem berichten.8,9

Papillenvermehrung bei Zirkondioxidimplantaten

Im deutlichen Gegensatz hierzu zeigten Zirkondioxidimplantate eine signifikante signifikante Papillenvermehrung im Interdentalraum und somit ein verbessertes ästhetisches Ergebnis.10
In dieser prospektiven Drei-Jahres-Follow-up-Studie mit dem Ziel, die Papillen-Kronen-Relation um Zirkondioxidimplantate zu untersuchen und darüber hinaus zu prüfen, inwieweit Veränderungen der Papillenhöhe und des gingivalen Biotyps miteinander korrelieren, wurden 39 Patienten mit 40 Einzelzahnimplantaten (Straumann PURE Ceramic Implantat) untersucht. Die Papillen-Kronen-Relation wurde nach drei Monaten, einem Jahr sowie nach drei Jahren beurteilt.
Des Weiteren wurden Korrelationen zwischen periimplantären Biotypen und Veränderungen der Papillenhöhe evaluiert. Dabei stellten die Autoren fest, dass der gingivale Biotyp nur sehr schwach mit der veränderten Papillenhöhe korrelierte. Die Papillen-Kronen-Relation verbesserte sich jedoch von 35,5 Prozent nach drei Monaten auf 41,7 Prozent nach drei Jahren und es kam zu einer signifikanten Zunahme der Interdentalpapille in diesem Zeitraum. Der ideale Papillen-Kronen-Anteil von circa 40 Prozent um Einzelimplantate konnte nach drei Jahren beobachtet werden.10 
Das Weichgewebe zwischen den Zahnkronen der Zirkondioxidimplantate vermehrte sich also im Interdentalraum im Sinne eines „Soft Tissue Creeping“ über die Zeit signifikant – nicht im Sinne einer pathologischen Veränderung, sondern dahingehend, dass im Mittel mit Keramikimplantaten besonders ästhetische Fälle generiert werden konnten.10–16

Einfluss des krestalen Knochenverlaufs

Während Zirkondioxidimplantate ein Jahr post implantationem einen stabilen Knochenverlauf aufwiesen, war nach drei Jahren sogar eine signifikante Knochenapposition zu beobachten.13 Dabei wurden 81 Patienten mit 105 Zirkondioxidimplantaten nachuntersucht. Das Knochenniveau wurde am Datum der Implantatinsertion sowie nach drei Monaten, nach einem Jahr und nach drei Jahren gemessen. Die Überlebensrate lag bei 100 Prozent, der Implantat erfolg wurde mit 95,4 Prozent erfasst. In einer Studie von 1992 untersuchten Tarnow et al., in welchen Situationen Interdentalpapillen um natürliche Zähne vorhanden bzw. nicht vorhanden waren.17 Dabei kamen die Autoren zu dem Schluss, dass das Kriterium für das Vorhandensein einer Interdentalpapille die Länge des Abstands vom Kontaktpunkt des Zahns bis zum Kieferkamm ist. Beträgt diese 5 mm oder weniger, so ist mit einer vollen Papillenformation zu rechnen. Bei 6 mm war jedoch zu fast 50 Prozent und bei 7 mm Abstand bereits zu circa 70 Prozent eine fehlende Interdentalpapille vorhanden.17 Gegebenenfalls muss also Knochen aufgebaut werden, um die Interdentalpapille zu erhalten. Diese Ergebnisse wurden von Choquet et al. bei Titanimplantaten bestätigt.18 Kniha et al. untersuchten den Einfluss auf das Vorhandensein einer Interdentalpapille um Zirkondioxidimplantate und die Länge des Abstands vom Kontaktpunkt bis zum Kieferkamm. Dabei wurden 90 Patienten mit 122 Zirkonoxidimplantaten (PURE Ceramic Implant, Straumann) im einjährigen Follow-up untersucht.12
Die Autoren schlussfolgerten, dass für den Erhalt der Interdentalpapille der Abstand zwischen Kontaktpunkt der Kronen bis zum Knochenkontakt am Implantat oder Nachbarzahn optimalerweise 6 mm betragen sollte.

Zwischen zwei Implantaten scheint es eine noch größere Herausforderung zu sein, eine volle Papille zu generieren.19 Tarnow et al. gingen in einer weiteren Studie auf den interimplantären Abstand und seinen Einfluss auf die Höhe des Kieferknochens zwischen Titanimplantaten und damit auch auf die Papille ein. Periimplantärer Knochen kann verloren gehen,  wenn der Abstand zwischen zwei Titanimplantaten kleiner als 3 mm ist.19 Aus diesem Grund sollte der interimplantäre Abstand stets größer oder gleich 3 mm sein. Dem entgegengesetzt zeigte sich bei Zirkondioxidimplantaten, dass horizontale Implantatabstände nur einen geringen Einfluss auf die Papillenhöhe nahmen und Implantate in Reihe eine niedrigere Papillen-Kronen-Relation aufwiesen.11 In der Literatur wird eine ideale Relation von circa 40 Prozent Kontaktpunkthöhe zur Kronenlänge beschrieben.20 Die korrekte Kontaktpunktpositionierung scheint eine Schlüsselrolle in der ästhetischen Implantologie zu spielen. Apikale Kontaktpunkte im Interdentalraum unterhalb von 30 Prozent, die rechteckige Kronenformen entstehen lassen, führen unter Umständen zu einem geringeren Papillendefizit, gehen jedoch auf Kosten einer reduzierten Papillen-Kronenrelation und führen damit zu extrem quadratischen Kronenformen.12 Nicht auszuschließen ist, dass dieser Ansatz ein vorteilhaftes papilläres Wachstum in den Interdentalraum um Zirkondioxidimplantate verhindert. Zu hohe Kontaktpunkte oberhalb von 50 Prozent korrelieren wiederum mit schwarzen Dreiecken.13

Fazit und Ausblick

Dementsprechend stellt sich die Frage, worauf die Papillenvermehrung um Zirkondioxidimplantate zurückzuführen ist. Zahlreiche Aspekte wie Implantatposition, Höhe des Knochenkamms an der Implantatschulter, systemische Erkrankungen oder parodontaler Biotyp könnten eine Rolle spielen. Zirkondioxidimplantate sind biologisch gut verträglich und Studiengruppen berichteten, dass es zu einer geringeren frühen Plaqueakkumulation auf Zirkondioxid gegenüber Titanimplantaten kommt.21,22 Die geringe Plaqueaffinität von Zirkondioxid kann eine optimale Weichgewebsanlagerung begünstigten. Zudem zeigte der Vergleich klinischer, mikrobiologischer sowie immunologischer Parameter bei einer experimentell herbeigeführten periimplantären Mukositis bei Titan- und Keramikimplantaten im Vergleich zu natürlichen Zähnen ein reduziertes Mukositisrisiko um Keramikimplantate.23,24

In bisherigen Studien ist eher die Implantatposition in den Fokus gerückt worden als beispielsweise das Implantatmaterial. Um die Datenlage hinsichtlich Zirkondioxidimplantaten zu stärken und Aufschluss über den Zusammenhang von Material und periimplantärem Weichgewebe respektive Interdentalpapillen zu bekommen, sind weitere Untersuchungen wünschenswert. Aus klinischer Sicht fördern weiße Keramikimplantate die rote Ästhetik. Dies bestätigen Beobachtungen in der klinischen Routine (Abb. 1–19). Die Patientenfälle und Langzeitbilderstudien über mehrere Jahre zeigen die deutliche Vermehrung der Interdentalpapille und eine Harmonisierung des periimplantären Mukosaverlaufs.

 

Literatur:

1.      Kniha K, Schlegel KA, Kniha H, Modabber A, Hölzle F, Kniha K. Evaluation of peri-implant bone levels and soft tissue dimensions around zirconia implants-a three-year follow-up study.  Int J Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr;47(4):492-498. doi: 10.1016/j.ijom.2017.10.013. Epub 2017 Nov 7.

2.    Becker J, John G, Becker K, Mainusch S, Diedrichs G, Schwarz F. Clinical performance of two-piece zirconia implants in the posterior mandible and maxilla: a prospective cohort study over 2 years. Clinical oral implants research. 2017;28(1):29-35.

3.    Bormann KH, Gellrich NC, Kniha H, Dard M, Wieland M, Gahlert M, et al. Biomechanical evaluation of a microstructured zirconia implant by a removal torque comparison with a standard Ti-SLA implant. Clinical Oral Implants Research. 2012;23(10):1210-6.

4.    Gahlert M, Roehling S, Sprecher CM, Kniha H, Milz S, Bormann K. In vivo performance of zirconia and titanium implants: a histomorphometric study in mini pig maxillae. Clinical oral implants research. 2012;23(3):281-6.

5.    Gahlert M, Roehling S, Wieland M, Sprecher CM, Kniha H, Milz S. Osseointegration of zirconia and titanium dental implants: a histological and histomorphometrical study in the maxilla of pigs. Clinical oral implants research. 2009;20(11):1247-53.

6.    Gahlert M, Rohling S, Wieland M, Eichhorn S, Kuchenhoff H, Kniha H. A comparison study of the osseointegration of zirconia and titanium dental implants. A biomechanical evaluation in the maxilla of pigs. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12(4):297-305.

7.    Small PN, Tarnow DP. Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000:15:527-32.]

8.    Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto Study: peri-implant mucosal response. Int J Periodontics Restorative Dent 1991:11:94-111.

9.    Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study.
       Clin Oral Implants Res 1996:7:303-10.

10.  Kniha K, Schlegel KA, Kniha H, Modabber A, Neukam F, Kniha K. Papilla-Crown Height Dimensions around Zirconium Dioxide Implants in the Esthetic Area: A 3-Year Follow-Up Study.  J Prosthodont 2019;28:e694-e698.

11.   Kniha K, Möhlhenrich SC, Lautner N, Kniha H, Foldenauer AC, Hölzle F, Modabber A. Influence of horizontal dimensions around single gap and adjacent zirconia implants on the papilla - a cross-sectional survey. Eur J Oral Implantol. 2017;10(4):443-451.

12.  Kniha K, Modabber A, Kniha H, Möhlhenrich SC, Hölzle F, Milz S. Dimensions of hard and soft tissue around adjacent, compared with single-tooth, zirconia implants. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 Jan;56(1):43-47. doi: 10.1016/j.bjoms.2017.11.005. Epub 2017 Nov 24.

13.  Kniha K, Schlegel KA, Kniha H, Modabber A, Hölzle F, Kniha K. Evaluation of peri-implant bone levels and soft tissue dimensions around zirconia implants-a three-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr;47(4):492-498. doi: 10.1016/j.ijom.2017.10.013. Epub 2017 Nov 7. 

14.  Kniha K, Milz S, Kniha H, Ayoub N, Hölzle F, Modabber A. Peri-implant Crestal Bone Changes Around Zirconia Implants in Periodontally Healthy and Compromised Patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018 January/February;33(1):217–222. doi: 10.11607/jomi.5598. Epub 2017 Oct 13.

15.  Kniha K, Gahlert M, Hicklin S, Brägger U, Kniha H, Milz S. Evaluation of Hard and Soft Tissue Dimensions Around Zirconium Oxide Implant-Supported Crowns: A 1-Year Retrospective Study. J Periodontol. 2016 May;87(5):511-8. doi: 10.1902/jop.2015.150441. Epub 2015 Dec 14.

16.  Pecanov-Schröder A: Interview mit Dr. Kristian Kniha.Keramikimplantate für ein Plus an Ästhetik und Weichgewebe. Implantologie Journal 2019;12:68-72

17.  Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P (1992)   The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla.  J Periodontol 63:995-6

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19.  Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS (2000)   The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 71:546-9

20.  Chu S. J., Tarnow D. P., Tan J. H., Stappert C. F.: Papilla proportions in the maxillary anterior dentition.
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23.  Clever K, Schlegel KA, Kniha H, Conrads G, Rink L, Modabber A, Hölzle F, Kniha K. Experimental peri-implant mucositis around titanium and zirconia implants in comparison to a natural tooth: part 1-host-derived immunological parameters. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019 Apr;48(4):554-559. doi: 10.1016/j.ijom.2018.10.018. Epub 2018 Nov 5.

24. Clever K, Schlegel KA, Kniha H, Conrads G, Rink L, Modabber A, Hölzle F, Kniha K.Experimental peri-implant mucositis around titanium and zirconia implants in comparison to a natural tooth: part 2-clinical and microbiological parameters. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019 Apr;48(4):560-565. doi: 10.1016/j.ijom.2018.10.017. Epub 2018 Nov 2.