Verschraubte Sofortversorgung mit angulierten Implantaten im Seitenzahnbereich
Vollversorgung eines resorbierten Unterkiefers
Dieser Bericht beschreibt das klinische und labortechnische Vorgehen bei der Sofortversorgung eines zahnlosen Unterkiefers mit einer verschraubten zirkulären Brücke auf zwei geraden und zwei angulierten Implantaten. Die Implantate wurden bereits am Tag der Operation belastet, was durch deren spezifische Eigenschaften erleichtert wurde.
Einleitung
Es hat sich gezeigt, dass sich durch implantatprothetische Konzepte die Lebensqualität verbessern lässt, vor allem bei Patienten mit Einzelzahnlücken im Frontzahnbereich und bei Patienten mit vollständig zahnlosem Kiefer [1].
Für die letztgenannte Gruppe besteht die Möglichkeit, Implantate in den vorderen Unterkiefer zu inserieren, wodurch umfangreichere Augmentationen vermieden werden [2,3]. In vielen Fällen ist ein umfangreicher chirurgische Eingriff aus medizinischen Gründen nicht indiziert, oder der Patient akzeptiert nur vereinfachte Protokolle mit einer reduzierten Anzahl von Implantaten – oft aus wirtschaftlichen Gründen.
Ein ausreichendes Restknochenvolumen und eine ausreichende Knochenqualität sind wichtige Voraussetzungen für die erfolgreiche Versorgung nach den entsprechenden Konzepten. Je nach Patientensituation kann der vorhandene Knochen durch angulierte Implantate im Seitenzahnbereich, [4], durchmesserreduzierte Implantate [5] oder kurze Implantate [6] optimal genutzt werden.
Die entsprechenden Protokolle sehen die Verwendung von vier oder sechs interforaminalen oder anterioren Implantaten vor, unter Umgehung der Kieferhöhlen und des unteren Seitenzahnbereich (all-on-four) [7,8].
Aus prothetischer Sicht wurden zahlreiche Arten fester und herausnehmbarer Versorgungen beschrieben, mit oder ohne Einbeziehung natürlicher Zähne [9].
Bei den meisten Patienten, bei denen nach der Extraktion des Restzahnes die Vollversorgung eines Kiefers geplant ist, kann eine Unterfütterung des vorhandenen Zahnersatzes die Funktion und Ästhetik in den folgenden Wochen nicht wiederherstellen. Dieses gilt insbesondere für den Unterkiefer. Die Patienten müssen in der Regel weiche Nahrung zu sich nehmen und können vernünftig sprechen. Aus diesem Grund ist die Sofortversorgung, sofern eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden kann, eine klinisch vielversprechende Option, die die Lebensqualität gleich vom Tag des chirurgischen Eingriffs an verbessern kann [10].
In diesem Bericht wird ein nach dem Pro-Arch-Konzept (Straumann, Basel, Schweiz) behandelter Patient vorgestellt, bei dem im Unterkiefer zwei gerade Implantate im Frontzahnbereich und zwei angulierte Implantate im Seitenzahnbereich inseriert und sofort mit Abutments und einer verschraubten provisorischen festsitzenden Prothese versorgt wurden.
Anamnese, Erstbefund und Beschwerden
Ein 67-jähriger Patient stellte sich in der Klinik mit einem reduzierten Gebiss in beiden Kiefern vor (Abb. 1 bis 4). Alle Zähne waren verfärbt; einige wiesen Wurzelkanalfüllungen, Restaurationen und Sekundärkaries auf. Es lag außerdem ein generalisierter Verlust des parodontalen Attachments in Kombination mit einer Gingivarezession vor sowie keilförmige zervikale Abrasionsdefekte im Oberkiefer, verursacht durch Zähneputzen. Medizinisch gesehen litt er an Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes mellitus, die aber beide medizinisch gut eingestellt waren. Als Vorbehandlung durch den überweisenden Zahnarzt war Zahn 33 wegen einer endoparodontalen Läsion extrahiert werden. Die Parodontalzyste um Zahn 33 wurde bei der Extraktion enukleiert.
Zahn 44 wies Sekundärkaries, Parodontaltaschen mit Blutung auf Sondieren und Mobilität Grad 3 auf wurde als nicht erhaltungswürdigen eingeschätzt. Zahn 34 und 35 zeigen ebenfalls eine reduzierte parodontale Abstützung und eine Mobilität Grad 2. Der Patient war damit einverstanden, alle verbleibenden Unterkieferzähne zugunsten einer rein implantatgetragenen Brücke entfernen zu lassen.
Mit Hinblick auf die geplante Implantattherapie zeigten die Panoramaschichtaufnahme (Abb. 1) und die klinische Untersuchung (Abb. 2 und 3) eine starke vertikale und horizontale alveoläre Knochenresorption im hinteren Oberkiefer. Im Unterkiefer bestand eine mäßige vertikale Resorption mit schmalen Kieferkämmen im unbezahnten Bereich und eine unzureichende Tiefe des vestibulären Fornix, insbesondere im interforaminalen Bereich.
Der Patient trug eine herausnehmbare Unterkieferteilprothese aus Kunststoff (Abb. 5 und 6). Die vertikale intermaxilläre Dimension war stark reduziert (Abb. 4), und beide Prothesen waren instabil, was den Patienten daran hinderte, vernünftig zu essen oder zu sprechen, was dementsprechend auch seine Hauptbeschwerden waren.
Als ursachenbezogene Behandlung vor der Implantattherapie erhielt der Patient eine professionelle Zahnreinigung, detaillierte Anweisungen zur Mundgesundheit und ein erstes parodontales Débridement.
Therapieplanung und chirurgisches Vorgehen
Basierend auf den Daten der digitalen Volumentomogramms (DVT) wurden die
interforaminalen Implantatpositionen mit der Software coDiagnostiX (Straumann) geplant (Abb. 7). Die 3D-Planungsdateidiente als Orientierungshilfe; die Vorbereitung der Implantatstollen und die Insertion der Implantate wurde mit einer individuellen chirurgischen Schablone (Pro Arch Guide; Straumann) durchgeführt.
Bilaterale mentale und linguale Blockinjektionen und zusätzliche vestibuläre Infiltrationen wurden zur Anästhesie der Hart-und Weichgewebe im interforaminalen Bereich durchgeführt. Für die Extraktionen und die minimalinvasive Freilegung des Operationsfeldes werden krestale und intrasulkuläre Inzisionen mit einem Skalpell durchgeführt (Abb. 8). Zahn 35, 34 und 45 werden vorsichtig entfernt (Abb. 9 und 10). Die Mittellinienosteotomie wurde mit dem 2,2-mm-Pilotbohrer bis zu einer Tiefe von 10 mm vorbereitet. Die spezifische Führung für das System wurde dann entsprechend dem Zahnbogen geformt und in die Mittellinienosteotomie eingesetzt (Abb. 11). Um Blutungen zu reduzieren und eine mögliche Morbidität bei dem medizinisch vorbelasteten Patienten zu vermeiden, wurde der präparierte Lappen nur teilweise angehoben.
Nachdem die Osteotomien vorbereitet waren, wurden vier Implantate (BLX, RB Roxolid SFActive, Durchmesser 4,5 mm, Länge 12 mm; Straumann) mit der Handratsche bei einem Mindestdrehmoment von 35 Ncm gemäß dem chirurgischen Protokoll für Knochen mittlerer Qualität gesetzt. Die spezifische Abfolge der Instrumente für diesen Implantattyp und die jeweilige Knochenqualität war bereits auf dem Komplettset angegeben. Für die exakte Abwinkelung und Ausrichtung der Implantate wurde die chirurgische Schablone zusammen mit Ausrichtungsstiften und Tiefenlehren verwendet. Die ersten und letzten Vorbereitungsschritte für die posterioren Implantate sind in Abbildung 12 bis 14 dargestellt.
Initial geführt durch die der 3D-Softwareplanung, wurden die Positionen und die Ausrichtung der Implantate im Hinblick auf das geplante prothetische Design und die anatomischen Gegebenheiten definiert (Abb. 15 und 16). Aufgrund der entzündlichen Bereiche in Regio 33 und des daraus resultierenden Knochendefizits mussten die Implantatpositionen der beiden zentralen Implantate entsprechend angepasst werden (vgl. Abb. 15 und 16).
Nach der Implantatinsertion (Abb. 17 und 18) wurde mit dem speziellen Knochenprofilbohrer der Knochen koronal zur Implantatschulter aufbereitet.
Dieser Schritt ist hilfreich, wenn der Knochen das Austrittsprofil des Abutments einengt (Abb. 19). Die folgenden verschraubten Abutments wurden bei einem Drehmoment von 35 Ncm eingesetzt (Abb. 20 und 21):
• Front: RB/WB gerade, Winkel 0°, Durchmesser 4,6 mm, Gingivahöhe 2,5 mm
• Seite: RB/WB anguliertes 30°, Durchmesser 4,6 mm, Gingivahöhe 3,5 mm
Als Maßnahme zu gesteuerten Geweberegeneration wurde xenogenes Transplantatmaterial (XenoGraft; Straumann) um die Implantate herum eingebracht und mit einer Kollagenmembran geschützt (Abb. 22 und 23). Um die Augmentation und das Vernähen zu erleichtern, wurden zuvor Schutzkappen mit einem Durchmesser von 4,6 mm auf die verschraubten Abutments aufgesetzt; dies ist ein optionaler Schritt. Für eine verbesserte Wundheilung wird vor dem Lappenverschluss Schmelzmatrix-Proteingel (Emdogain; Straumann) aufgetragen (Abb. 24 und 25).
Als nächstes wurden dann die Schutzkappen wieder entfernt und die entsprechenden Abdruckform und -kappen in Stellung gebracht (Abb. 26).
Die klinische Situation wurde dann auf Abutmentniveau zum Labor übertragen, wobei die geschlossene Löffeltechnik und Polyether-Abformmaterial verwendet wird (Abb. 27 und 28).
Die Schutzkappen wurden neu positioniert und das Schmelzmatrix-Proteingel erneut auf die Lappen aufgetragen. Anschließend konnte sich der Patient während der Herstellung des Provisoriums ausruhen.
Herstellung der temporären Versorgung im Labor
Für die Herstellung des Meistermodells werden die entsprechenden Implantatanaloge auf die Abformpfosten geschraubt. Um eine Kontrolle des korrekten Sitzes des Provisoriums zu ermöglichen, wurde eine Gingivamaske mit beigefügt (Abb. 29). Die Abformung wurde in Laborgips ausgegossen und das Modell mit dem nach dem Abformen erstellten Bissregistrat einartikuliert (Abb. 30). Anschließend fertigte der Zahntechniker das Provisorium durch Aufstellung von Kunststoff-Prothesenzähnen an (Abb. 31). Um dem Provisorium einen guten Halt auf den Implantaten zu geben, wurden Titankappen auf die Implantatanaloge geschraubt und in der Höhe angepasst (Abb. 32). Mit Hilfe eines Silikonindex wurde sodann die Basis des Provisoriums hergestellt und mit speziellen Rotationsinstrumenten funktionell angepasst und fertiggestellt (Abb. 33 und 34).
Das Provisorium wurde noch am selben Tag eingegliedert und auf den Abutments verschraubt (Abb. 35). Die Panoramaschichtaufnahme zeigte die optimale Positionierung der Implantate und die spaltfreie Retention der verschraubten Abutments und Titankappen, die eine nahezu parallele Ausrichtung zeigen (Abb. 36).
Der Patient freute sich über eine sofortige festsitzende Versorgung, die es ihm ermöglichte, sich mit seinen „eigenen Zähnen“ an die neue Situation zu gewöhnen. Um eine ungestörte Osseointegration zu erreichen, wurde ihm empfohlen, während etwa zwei Monaten nach der Implantatinsertion nur weiche Nahrung zu sich zu nehmen. Der Patient erhielt darüber hinaus umfassende Anweisungen zur Mundhygiene und wurde regelmäßig zur Nachuntersuchung einbestellt.
Definitive Versorgung
Drei Monate später erfolgte die offene Abformung für die Herstellung der definitiven Brücke. Im Labor wurde ein Gipsindex angefertigt, damit intraoral überprüft werden konnte, ob der Transfer korrekt abgelaufen war. Außerdem wurde das Provisorium mit dem definitiven Modell verschraubt und als Wax-up für die definitive Versorgung mit einem Laborscanner (Dental Wings Serie 7; Straumann) gescannt. Zusammen mit den Scans des Bissregistrats und des Oberkiefermodells standen damit alle erforderlichen Informationen zur Verfügung; zusätzliche Sitzungen zur Herstellung des Titangerüsts wurden nicht benötigt. Das Gerüst wurde im Dentallabor am Bildschirm konstruiert (Cares Visual Software; Straumann) und der Datensatz an das Fräszentrum (Etkon, Gräfelfing, Deutschland) geschickt. Nach dem Wiedereingang im Labor überprüften die Zahntechniker den passiven Sitz des Rahmens auf dem Modell, montierten die Kunststoffzähne (Candulor, Glattpark, Schweiz) und stellen nach einer intraoralen Einprobe die Versorgung in Kunststoff fertig.
Die abschließenden Röntgenaufnahmen zeigten die erfolgreiche Osseointegration der Implantate (Abb. 37); klinisch präsentierte sich eine ansprechend gestaltete Versorgung, die in ein gesundes Weichgewebe Umfeld integriert war (Abb. 38).
Um das Ergebnis langfristig zu sichern, erhielt der Patient detaillierte Hygieneanweisungen und wurde gebeten, eine Woche später zu einer abschließenden Kontrolle zurückzukehren. Der Patient ist froh, seine funktionelle Kompetenz wiedererlangt zu haben, sodass er ganz wie mit eigenen Zähnen kauen, sprechen und lachen kann. Wie mit dem Patienten vereinbart, soll der Oberkiefer in einem zweiten Schritt unter Verwendung von zwei Implantaten im Seitenzahnbereich rehabilitiert werden.
Diskussion
Das bei diesem Patienten angewandte Sofortversorgungskonzept wurde durch die verfügbare mittlere Knochenqualität unterstützt, die es erlaubte, die Implantate mit einem Mindestdrehmoment von 35 Ncm zu inserieren [11,12]. Dies wurde auch dadurch gefördert, dass die Implantate unmittelbar nach der Extraktion der verbleibenden Zähne, aber vor allem in verheilten Bereichen des Alveolarkamms gesetzt werden konnten. Ein weiterer Faktor war die Verwendung von Implantaten mit einem progressiven, selbstschneidenden Design, das speziell für Sofortversorgungen entwickelt wurde. Es war nur eine geringfügige Augmentation erforderlich, um die Knochen- und Weichteilkonturen um die Implantate zu verbessern.
Nach den Erfahrungen des Autors eignen sich diese Implantate auch gut für die Sofortimplantation in Extraktionsalveolen. Nach Angaben des Herstellers wird bei der Insertion Knochen entlang des Implantats umverteilt, was zu einem engen Knochen-Implantat-Kontakt führt. In der letzten Zeit wurden in der Klinik des Autors mehrere Patienten mit insgesamt 40 Implantaten behandelt. Die Fälle umfassten schwierige Extraktionen, atrophierte Kiefer oder schlechte Knochenqualität, aber es war möglich, alle Implantate zu belasten.
Aus prothetischer Sicht ermöglichte das hier beschriebene Protokoll ein praktikables und zeitsparendes Vorgehen mit einem gut praktikablen Arbeitsablauf zwischen Klinik, Zahnlabor und Fräszentrum. Das Konzept [13,14], das auf den etablierten verschraubten Abutments des Herstellers basiert, wurde in klinischen Studien erfolgreich getestet. Wichtig ist, dass das Konzept immer entsprechend der klinischen Situation modifiziert werden kann, einschließlich der Nutzung einer vorhandenen Restbezahnung. Um einen langfristigen Erfolg zu gewährleisten, sollte jeder Patient unter Berücksichtigung seiner klinischen Situation und seiner individuellen Bedürfnisse versorgt werden. In der Erfahrung des Autors gilt dies insbesondere bei (sofortigen) implantatgetragenen Versorgungen eines gesamten Kiefers.