„In Deutschland weist ein Viertel der Bevölkerung einen schweren Vitamin-D-Mangel auf und in der Zeit von Februar bis März sind es sogar 50 Prozent, die stark unterversorgt sind.“ Mit diesen verblüffend hohen Prävalenzen überraschte Prof. Grötz die Zuhörenden und machte darauf aufmerksam, dass eine schwere Insuffizienz bei einem Vitamin D-Spiegel von weniger als 12ng/ml (30nmol/l) vorliegt [1]. Prof. Grötz: „Bereits 25-OH-Vitamin-D-Serum-Konzentrationen von weniger als 75 nmol/l bzw. 30 ng/m sind suboptimal!“ Vor diesem Hintergrund holte der Fachexperte ausführlich in Erinnerung, welche Bedeutung Vitamin D für die Gesamtgesundheit hat.

Förderung der Osseointegration

„Vitamin-D ist ein unverzichtbares Prohormon, das unter anderem die Aufnahme von Calcium und Phosphat fördert und für die Knochenmineralisierung benötigt wird.“ Der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg fasste zusammen, dass das fettlösliche Vitamin zur Erhaltung des gesunden Knochens, des Zahnhalteaparats, Muskelfunktion und zu einem funktionierenden Immunsystem beiträgt. „Es hilft, das Risiko von Parodontalerkrankungen zu verringern, fördert die Osseointegration bei implantologischen Eingriffen und beugt der ‚Volkskrankheit Osteoporose vor‘“, so Prof. Gröt [2]. „Bei suffizientem Vitamin-D-Spiegel kommt es zu einer deutlich verbesserten Osseointegration von dentalen Implantaten“, wie Untersuchungen belegen. „Je höher der Vitamin D Spiegel ist, desto höher fällt die Sekundärstabilität nach drei und sechs Monaten aus, wie die Ergebnisse einer Studie von Kwiatek und Kollegen belegen. Zudem hat sich ein erhöhtes periimplantäres Knochenniveau nach sechs und zwölf Wochen bei suffizientem Vitamin D Spiegel am Tag der Implantation gezeigt.“ [3]

Darüber hinaus fördere Vitamin-D die Knochenbildung, wenn es mit Xenotransplantaten bei Operationen zur Alveolarkammaugmentation kombiniert werde. Zu dieser Schlussfolgerung kommen die Autoren einer kontrollierten klinischen und radiographischen Studie, auf die Grötz hinweist [4]. Die Schlüsselrolle für die Gesamtgesundheit zeige sich auch dadurch, dass das lebenswichtige Vitamin an „weiteren Stoffwechselvorgängen, bei der Bildung von Proteinen und der Steuerung einer Vielzahl von Genen sowie bei der Steuerung von Zellwachstum und Differenzierung beteiligt ist“, so Prof. Grötz und hebt hervor, „dass es für die Erhaltung einer gesunden Mundschleimhaut unerlässlich ist“.

Bessere Prognose bei Krebs

Zusammenhänge zwischen einer Vitamin-D-Versorgung und chronischen Krankheiten [5] seien in verschiedenen Studien gefunden worden: Diskutiert werden Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskuläre Erkrankungen sowie bestimmte Krebsarten [6-9]. Prof. Grötz: „Ausreichende 25(OH)-Vitamin D Serumkonzentration führen zu besseren Prognosen bei Brustkrebs sowie Darmkrebs.“ Die Daten einer von Grötz während des Workshops als „Vorstufe zur Leitlinie“ vorgestellten Untersuchung „sprechen für das Vorliegen eines Zusammenhangs zwischen einer Vitamin D-Insuffizienz und der Entwicklung oder dem Fortschreiten von OPMD (oral potentially malignant disorders)“.[10]

Patienten über 70 Jahre und „Personen, die bereits vor der Krebsdiagnose supplementiert haben, profitieren am meisten von einer täglichen Vitamin-D-Supplementierung“, erklärt der Klinikleiter. „In der Hauptmetaanalyse aller RCTs hat sich zwar gezeigt, dass Vitamin-D die Krebssterblichkeit nicht reduziert, da die beobachtete Risikoreduktion um 6 Prozent statistisch nicht signifikant war. Doch die Subgruppenanalyse ergab, dass sich bei einer täglichen Verabreichung von Vitamin-D im Gegensatz zu einer Bolus-Supplementierung die Krebssterblichkeit um 12 Prozent reduzierte und die krebsspezifische Überlebenszeit um 11 Prozent erhöhte.“ [11]

Sicherstellung der täglichen Vitamin-D-Versorgung

Der Körper bildet Vitamin-D hauptsächlich über die Haut mithilfe von UV-B-Strahlung („UVA-Strahlung führt nicht zu Vitamin D!“) , die über das Sonnenlicht zugeführt wird. Dafür ist ein ausreichender regelmäßiger Aufenthalt im Freien notwendig. Die Ernährung trägt kaum zur Vitamin-D-Versorgung bei und erschwerend kommt hinzu, dass „dass es in Deutschland in der Zeit von Oktober bis April zu keiner Vitamin D-Bildung kommt“, betont Prof. Grötz. Auch die modernen Lebensgewohnheiten trügen zu einer unzureichenden direkten Vitamin-D-Bildung bei und erhöhten das Risiko eines Vitamin-D-Mangels.

Da sich die Bedeutung eines angemessenen Vitamin-D-Spiegels aus der Schlüsselrolle bei der Regulierung verschiedener physiologischer Prozesse ergibt, kann es für einen erfolgreichen implantologischen oder parodontologischen Eingriff von immenser Wichtigkeit sein, den Vitamin-D-Spiegel zu bestimmen. Klassischerweise erfolgt das im Labor. „Der Prozess der Blutentnahme, des Probentransports zu einem externen Labor und der Übermittlung der endgültigen Ergebnisse an den Zahnarzt kann jedoch verschiedene Herausforderungen mit sich bringen und ist oft eine zeitaufwändige und teure Dienstleistung“, merkt Prof. Grötz kritisch an.  „Im Vergleich dazu ermöglicht ein Chairside-Schnelltest wie der hier im Selbsttest angewendete botissCARE Rapi-D-Test eine schnelle und flexible Anwendung direkt in der implantologischen chirurgischen Praxis, um einen Vitamin-D-Mangel mit hoher Zuverlässigkeit, Sensitivität und Spezifität festzustellen.“ Eine routinemäßig in der Zahnarztpraxis durchgeführte Messung empfiehlt Prof. Grötz nicht, jedoch „bei kompromittierten Patienten oder wenn ein Verdacht besteht. Bei knochenregenerierenden Verfahren können Eingriff und Supplementierung zeitgleich erfolgen.“ Daher sollte vor allem bei Risikopersonen, 25-Hydroxy-Vitamin-D (25-OH-Vitamin D) gemessen werden. „Im Winter empfiehlt sich in unseren Breitengraden eine Substitution von 20 µg Vitamin D pro Tag, das entspricht 800 Internationalen Einheiten.“

Bisphosphonate und Denosumab in der Zahnmedizin

Im zweiten Teil des Workshops nahm sich Prof. Grötz wie schon im ersten Teil gemeinsam mit Dr. Philipp Bilobrk, Oralchirurg und früher Mitarbeiter im Team von Prof. Grötz, jetzt in der Parodontologie/Oralchirurgie der Charité, des Themas Antiresorptiva an. „Während die Osteoradionekrose schon 1906 beschrieben wurde, handelt es sich bei der Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose um ein ganz junges Krankheitsbild“, stellt Prof. Grötz klar. „Es wurde vor rund 20 Jahren erstmalig beschrieben und stellt Ärzte und Zahnärzte seitdem vor neue Herausforderungen. Die Kiefernekrose hat die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, u.a. mit Blick auf die Interdisziplinarität, komplett revolutioniert.“ [12]

Zwei Haupttypen antiresorptiva Medikamente werden in Verbindung gebracht: Bisphosphonate und Denosumab (Prolia und XGeva), Medikamente die in der Krebstherapie (bei ossären Metastasierung) Anwendung finden und zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt werden. Es ist der Begriff der Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose (AR-ONJ) eingeführt worden. Prof. Grötz erläutert, dass Antiresporptiva die Osteoklastendifferenzierung und ihre Funktion hemmen, was zu einer verminderten Knochenresorption und Knochenumbildung führt. Studien belegen, dass eine Langzeitbehandlung und hohe Dosen bestimmter Bisphosphonate das Knochengewebe spröder und weniger zäh machen.

Prof. Grötz: „Einerseits bewirken Bisphosphonate über eine effektive Hemmung der Osteoklasenaktivität eine positive Knochenbilanz und steuern so der Knochenresorption gegen. Andererseits führen sie aber zu einem verminderten ‚bone remodeling‘. Das kann unter bestimmten Voraussetzungen zu einer Kiefernekrose führen.“ Das Knochengewebe stehe schutzlos einer Entzündung gegenüber. „Denn der physiologische Schutzmechanismus des Knochens gegen eine Infektion, die Knochenresorption, bleibt aus.“ 

Mit eindrucksvollen klinischen Bildern zeigt das Referentenduo, dass bakterielle lokale Weichgewebsentzündungen die Entstehung einer Antiresoptiva-assoziierten Kiefernekrose begünstigen. Als mögliche Trigger haben sich Entzündungen im Kiefer herauskristallisiert wie „Gingivitiden, Parodontitiden oder eine Dentito difficilis. Aber auch Entzündungen in Folge von chirurgischen Eingriffen wie Zahnextraktionen oder auch Verletzungen der Mundschleimhaut durch Prothesendruckstellen, scharfe Knochenkanten, Putzdefekte oder Einbisse können die Entstehung einer Osteonekrose auslösen“, erläutern die Referenten. Mehrere Studien, auf die sie eingehen, sehen einen direkten Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Parodontitis und der Entwicklung einer Kiefernekrose [13-16].

„Prothesendruckstellen sind ein Hauptfaktor bei der Entstehung einer Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose angesehen.“ Da Schmerz in diesem Zusammenhang tückischerweise kein Leitsymptom ist, sollten Zahnärzte besonders wachsam sein, lautet der Appell. „Das Leitsysmptom einer Antiresorptiva-assoziierten Kiefernekrose ist der inspektorisch oder sondenpalaptorisch freiliegende Knochen.“ Zahnlockerungen, Foeter ex ore, Kieferkammfisteln mit oder ohne Exsudation, Schwellungen oder spontane Sensibilitätsstörungen in der Unterlippe seien weitere klassische Symptome [17] „Die Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose ist eine schwerwiegende Therapiefolge, die wichtige Aspekte der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigen kann“, stellen die Kliniker heraus. Daher „sind Maßnahmen im Sinne einer hauszahnärztlichen oder fachzahnärztlichen Betreuung zur AR-ONJ-Prophylaxe vor der Medikation sowie zur AR-ONJ-Prävention parallel zur Medikation sinnvoll und notwendig!“

Indikationsfindung und Prophylaxe – AGSMO-Laufzettel unterstützt

Es kann „schon die einmalige Einnahme eines antiresorptiven Medikaments die Ursache für eine spätere Kiefernekrose sein“, merkt Prof. Grötz an und ergänzt: „Das ist aber nicht die Regel. Meist entsteht ein langsam über die Zeit ansteigendes Kiefernekroserisiko.“ Grundsätzlich hängt das Risiko, eine AR-ONJ zu entwickeln, von verschiedenen Faktoren ab: der Grunderkrankung, der Art der antiresorptiven Substanz, der Dauer der Einnahme und der Frequenz. „Außerdem kommen wie erwähnt Triggerfaktoren hinzu wie Parodontitiden, Periimplantitiden oder auch Zahnentfernungen und Prothesendruckstellen.“

Prof. Grötz betont, dass Patientinnen und Patienten vor der Behandlung mit Antiresorptiva über das Risiko einer Kiefernekrose unbedingt aufgeklärt werden sollten, und es sollte eine Einschätzung des individuellen Risikoprofils anhand von Medikation und Begleitfaktoren erfolgen. „Dabei hat sich der seit 2007 in der S3-Leitlinie [AP1] ‚Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrosen‘ empfohlene AGSMO-Laufzettel – Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. – etabliert und bewährt.“ [18] Ein kostenfreier Download stehe z.B. unter www.onkosupport.de zur Verfügung.  Es werden Patientengruppen mit niedrigem, mittlerem und hohen Risikoprofil unterschieden. „Die Mundhöhle ist für viele Allgemeinmediziner eine Terra incognita“, stellt Dr. Bilobrk fest. „Und der Laufzettel kann eine Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Zahnärzten verschiedener Disziplinen in jedem Fall erleichtern.“

PAR und Sanierung vor der Bisphosphonattherapie

Von zahnärztlicher Seite sollten „vor Beginn einer Therapie mit antiresorptiven Medikamenten eine Fokussuche, eine prothetische Anpassung sowie eine Sanierung von Infektionen und Bakterieneintrittspforten im Mund-Kiefer-Bereich begonnen werden.“ Darauf weisen die Referenten deutlich hin und ergänzen: „Eine prophylaktische Entfernung prognoselimitierter, aber erhaltungswürdiger Zähne sollte nicht erfolgen.“ Gleiches gilt für verlagerte Zähne ohne Hinweis auf Schlupfwinkelinfektionen sowie für die chirurgische Therapie apikaler Osteolysen ohne klinische Symptome einer Infektion. Insgesamt umfasse die Sanierung des Zahnstatus bzw. der Mundhöhle Maßnahmen, die auch ohne die o.g. Medikationen sinnvoll und notwendig seien.

Patienten mit Bisphosphonat-assoziierter Kiefernekrose haben meist weniger Zähne als entsprechende Kontrollgruppen und einen höheren quantitativen (mehrere Zähne betreffenden) und qualitativen Attachmentverlust (stärkerer Attachmentbefall) [16,19]. Prof. Grötz: „Es wird davon ausgegangen, dass sich auf dieser Basis Osteonekrosen entwickeln, so dass man möglichst vor z. B. Bisphosphonattherapie eine Sanierung inklusive einer parodontologischen Behandlung durchführen sollte.“ Mit Entzündungen an Implantaten verhält es sich analog [20], da auch diese zur Entwicklung einer Medikamentenassoziierten Osteonekrose führen können.

Deutliche Kommunikation mit Patienten, engmaschiges Recall

Grundsätzlich könne die Insertion dentaler Implantate unter gegebenen Voraussetzungen die kaufunktionelle Rehabilitation von Patienten ermöglichen und dabei das Risiko einer Osteonekrosenentwicklung über die Vermeidung von Prothesendruckstellen reduzieren. Dabei „sollte jeder chirurgische Eingriff minimalinvasiv und atraumatisch erfolgen und außerdem unter antibiotischer Abschirmung.“ Wenn eine Implantation durchgeführt wird, sollte der Patient im Vorfeld sehr deutlich über die potenzielle Entwicklung einer Osteonekrose aufgeklärt werden und sich auf ein engmaschiges Recall einlassen.

„Die Kiefernekrose ist eine Krise“, fasst Prof. Grötz zusammen, „aber eine ‚Krise ist auch eine Chance‘, der der Weg aus einer Krise führt über die Veränderung. So halte ich die Auseinandersetzung mit diesen Themen für eine riesige Chance für die Verankerung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in der gesamten Humanmedizin. Unser Ziel bleibt, den interdisziplinären Blick zu stärken, neue Erkenntnisse zu diskutieren und mehr Aufmerksamkeit für wichtige Zusammenhänge zu schaffen.“

Dr. med. dent. Aneta Pecanov-Schröder, Bonn

 [AP1]http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/007-091.html
Dr. Dr. Eik Schiegnitz, Mainz; Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden; zuletzt aufgerufen: 5.11.2024

Alle Fotos: Dr. Aneta Pecanov-Schröder