Auch bei Zahnlosigkeit wünschen sich Patientinnen und Patienten bereits am Tag der Implantatinsertion einen festsitzenden, funktionellen und ästhetischen Zahnersatz [1] Das Straumann® Pro Arch-Konzept ermöglicht dabei eine vorhersagbare und sichere Sofortversorgung mit festsitzenden bedingt abnehmbaren Implantatbrücken [2]. Wie entscheidend besonders in komplexen Situationen ein gutes Zusammenspiel zwischen Praxis und Dentallabor für das implantatprothetische Gesamtergebnis ist, zeigt die nachfolgende Falldarstellung. Zahntechnikermeister Sebastian Schuldes, MSc, veranschaulicht exemplarisch die exakte digitale dreidimensionale Planung mit coDiagnostiX®, die Vorteile des digitalen Komplettservices Smile in a Box® und wie das Pro Arch-Konzept erfolgreich umgesetzt wird. In dem vorliegenden Patientenfall erfolgte nach multiplen Zahnextraktionen sowie Implantatentfernungen sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer eine Sofortversorgung auf sechs Implantaten.

Indizes: Digitale Planung, backward planning, guided surgery, 3D-gestützte Implantologie
Sofortimplantation, Sofortversorgung, Full-Arch-Versorgung, Pro Arch, Smile in a Box, Primärstabilität

Eine präzise dreidimensionale präoperative Planung ist eine Grundvoraussetzung für eine sichere Implantatinsertion bei Full Arch-Sofortversorgungskonzepten. Die Planung unterstützt dabei, das Knochenangebot bei der Implantatpositionierung bestmöglich auszunutzen und ermöglicht eine funktionelle und ästhetische implantatprothetische Versorgung. Neben der detaillierten prothetisch ausgerichteten Backward-Planung sind sowohl die Wahl des geeigneten Implantatsystems (Stichwort: Primärstabilität) als auch eine eingespielte Zusammenarbeit mit erfahrenen Zahntechnikern und Zahntechnikerinnen für den Erfolg der implantatprothetische Rehabilitation entscheidend [3,4].

Guided Surgery – Navigiertes Vorgehen bietet Sicherheit

Auf der Basis dreidimensionaler Bilddaten können Implantate, Aufbauten, Augmentationen und Zahnersatzrestaurationen softwarebasiert simuliert und beurteilt werden. Nach der computergestützten Implantatplanung fertigt das Dentallabor eine Bohrschablone an, so dass die Implantate vollnavigiert unter bestmöglicher Ausnutzung des Knochenangebotes inseriert werden [5,6]. Dabei gibt das navigierte Vorgehen dem Chirurgen Sicherheit und gewährleistet eine optimale Implantatposition unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten sowie der prothetischen Planung.

Fallbeispiel Anwendung des Pro Arch-Konzeptes

Befund, Patientenwunsch, Behandlungskonzept

Eine 72-jährige Patientin ohne anamnestische Auffälligkeiten stellte sich mit starken Schmerzen sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer in der Praxis Dr. Sandro Strößner, Weißenfels, vor. Im Oberkiefer wiesen alle neun Zähne inklusive der Brücken 14-16 sowie 23-25-27 Lockerungsgrade II bis III auf. Im Unterkiefer befanden sich sechs alio loco inserierte Implantate in Regio 36,35,34 sowie 44,45,46. Die Okklusion war nicht regelgerecht, zudem wurde ein massiver horizontaler Knochenabbau sowie starke Gingivitis und Periimplantis festgestellt. Die Brücke im Unterkiefer wies Lockerungsgrad III auf. Alle Zähne im Oberkiefer sowie die Implantate im Unterkiefer waren nicht erhaltungswürdig. Die Patientin wünschte eine Neuversorgung im Ober- und Unterkiefer und einen möglichst festsitzenden Zahnersatz bei möglichst wenigen Eingriffen, geringer Behandlungszeit und Kosten.

Nach ausführlicher Beratung und Aufklärung fiel die Entscheidung auf eine implantatprothetische Sofortrehabilitation unter Einsatz eines Langzeitprovisoriums. Es wurde das Pro Arch-Konzept im digitalen Workflow favorisiert. Diese Lösung ermöglicht die vorhersagbare und sichere Sofortversorgung zahnloser Kiefer mit festsitzenden bedingt abnehmbaren Implantatbrücken auf vier bis sechs Implantaten im Sinne von „Feste Zähne an einem Tag“ [7]. Unter optimaler Ausnutzung des vorhandenen ortsständigen Kieferknochens werden die Implantate eingebracht und können bei ausreichender Primärstabilität sofort belastet werden [8-15].  

Dabei kann die Belastung für den Patienten zum einen durch den Eingriff zum anderen durch den geringeren Zeitaufwand reduziert werden [16,17]. Die digitale Behandlungsplanung erfolgte mit coDiagnostiX®. Es sollten sowohl im Ober- als auch im Unterkiefer sechs Implantate inseriert werden mit einer Versorgung nach dem All-on-6-Konzept [18-20]. Aufgrund des geplanten Sinuslifts beidseits wurden zunächst bis zum Ende der Einheilzeit lediglich vier der sechs Oberkiefer-Implantate in die therapeutische Versorgung einbezogen.

Zahntechnik

Backward-Planning und Umsetzung

Für optimale und langlebige Resultate ist eine prothetisch ausgerichtete Planungsphase nach dem Backward-Planning entscheidend. Dabei sollte die Planung unter Einbeziehung aller Beteiligten erfolgen. Notwendige Massnahmen zur Rekonstruktion von Knochen- und Weichgewebe in die Planung einbezogen.

Die digitale Behandlungsplanung der Pro Arch-Lösung für den Ober- und Unterkiefer, bei der im Sinne von „Feste Zähne an einem Tag“ mehrere Behandlungsschritte kombiniert werden, erfolgte mit der Planungssoftware coDiagnostiX®. Wie ausgeführt hat sich die Implantatposition an den anatomischen Gegebenheiten und der angestrebten prothetischen Versorgung orientiert. Aufgrund des Sinuslifts beidseits, wurden zunächst für die vier anterioren Implantate Screw-Retained-Abutments (SRA) eingeplant. Die Implantate in Regio 16 und 26 sollen nach der Einheilzeit in die Konstruktion mit einbezogen werden.

Smile in a Box® -Service

Die Planung und Umsetzung der implantatprothetischen Rehabilitation im digitalen Workflow erfolgte im weiteren Verlauf mit Zahntechnikermeister Sebastian Schuldes, MSc, Dentallabor Schuldes GmbH, Eisenach. Mit dem digitalen Komplettservice Smile in a Box wurde ein Workflow für eine schablonengeführte chirurgische Umsetzung gewählt, der die Behandlungsplanung vereinfacht und einen effizienten Zeit- und Kostenaufwand ermöglicht.

Dabei erfolgt die Datenerfassung durch DVT, Abdruck und Biss oder eines intraoralen Scans der aktuellen Mundsituation. Nachdem die Praxis mit einem Planungspartner Kontakt aufgenommen hat, werden die Daten ans Labor übermittelt. Das Dentallabor Schuldes zählt zu einem von acht offiziellen Planungspartnern deutschlandweit, die den digitalen modularen Planungs- und Fertigungsservice Smile in a Box anbieten. Alle Planungspartner verfügen über langjährige Erfahrung in der Implantatplanung und der Arbeit mit dem validierten digitalen Workflow. Dort erfolgt die digitale Vorplanung der Implantatposition und der prothetischen Versorgung mit der Planungssoftware coDiagnostiX®.

Grundsätzlich wird die Vorplanung in Abstimmung mit der behandelnden Zahnärztin oder dem Zahnarzt von diesen freigegeben, und die Produktion erfolgt erst nach der Freigabe durch den Behandler. Dann können Bohrschablone und Modell hergestellt werden. Das prothetische Design des Provisoriums und der finalen Versorgung übernimmt das Planungspartner-Labor und bestellt bei der Straumann Group die gewünschten Implantate sowie die implantatprothetischen Materialien. Am Tag der Implantation steht alles in einer Box parat.

Set-up

In dem vorliegenden Fall lagen sowohl analoge (Modelle) also auch digitale Informationen (Intraoralscans) vor. Es wurde von zahntechnischer Seite zunächst ein Set-up erstellt. Grundsätzlich empfiehlt es sich, einen Fall besonders bei einer solch komplexen Situation über den digitalisierten Arbeitsablauf hinaus auch mit einer Setup-Aufstellung zu veranschaulichen. Auf diese (analoge) Weise lässt sich die prothetische Idealposition vergegenwärtigen und im Zuge des Backward-Planning kann dann die Idealposition über die vorhandene klinische Situation gematcht werden.

Dieses Vorgehen erleichtert es, sich gemeinsam im Team die prothetische Wunschsituation anzuschauen und die Implantate in einem guten Konsens aus Wunschsituation und anatomischen bzw. chirurgischen Gegebenheiten zu inserieren – in der Regel ein Kompromiss aus chirurgischen und prothetischen Gesichtspunkten. Das ist der Kern des Backward Planning, der schließlich eine unproblematische zahntechnische Versorgung der Implantate sicherstellt.

Bohrschablonen

Die Bohrschablone im Oberkiefer sollte intraoperativ auf den Restzähnen 13, 21, 25 und 27 verankert werden. Zusätzlich wurde Bohrschablone mit einem Gaumenstempel konstruiert, um sie auch am harten Gaumen abzustützen.

Die Patientin war im Unterkiefer mit einer implantatgetragenen Brücke auf sechs alio loco inserierten (einteiligen) Implantate insuffizient versorgt. Alle sechs Implantate waren am Knochen vorbei implantiert. Das lässt die Vermutung zu, dass weder eine präzise Planung vorausging noch eine schablonengeführte Implantatinsertion erfolgte. Der Behandlungsplan sah die Explantation der vorhandenen Unterkiefer-Implantate vor.

Mit Hilfe der coDiagnostiX®-Software wurde eine Bohrschablone für sechs neue Implantate (in Regio 36, 34, 32, 42, 44 sowie 46) konstruiert. Länge und Durchmesser der Implantate sind der Abbildung 7 zu entnehmen. Die Unterkiefer-Bohrschablone stützt sich, wie auf den klinischen Bildern zu erkennen ist, auf den vorhandenen zu explantierenden Implantaten ab und wird zusätzlich noch durch drei Fixierungspins gehalten. 

Anfertigung der Sofortprovisorien

Nach der im Zusammenspiel zwischen Praxis und Labor abgestimmten und durch Dr. Sandro Strößner freigegebenen Planung wurde die implantatgetragene Sofortversorgung für den Ober- und Unterkiefer im Dentallabor Schuldes angefertigt (Abb. 15-23). Wie ausgeführt wurden die gewünschten Implantate (Typ, Länge, Durchmesser) sowie die implantatprothetischen Materilien über das Dentallabor bestellt. Mit dem Straumann Smile in a box®-Service werden bis zum Tag der Implantation alle benötigten Materialien komfortabel in einer Box geliefert. 

Chirurgisches Verfahren

Der chirurgische Eingriff erfolgte unter präoperativer Antibiotikaprophylaxe (Amoxiclav) und Lokalanästhesie. Im Anschluss erhielt die Patientin Ibuprofen und Prednisolon entsprechend dem Protokoll.

Im Oberkiefer erfolgte nach Kronentrennung zunächst die selektive schonende Extraktion der Zähne, die im Implantationsbereich standen. Die Zähne, die die Bohrschablone tragen sollten – 13, 21, 25 und 27 – wurden später extrahiert. Im Oberkiefer kam das PRGF®-Verfahren (Plasma Rich Growth Factors) zur Anwendung. Dafür wurde der Patientin Venenblut entnommen und zentrifugiert. Für den internen Sinuslift in Regio 24-26 wurde aus Regio 12 bis 22 mit Hilfe des Safescrapers autologer Knochen gewonnen. Dieser wurde mit PRF und XenoGraft gemischt und in die Kavität eingebracht.

Nachdem ein Mukoperiostlappen von Regio 17 bis 27 gebildet wurde, erfolgte das Präparieren der Knochenkavitäten nach Protokoll durch die Bohrschablonen im navigierten Verfahren. Im Oberkiefer wurden sechs Implantate in Regio 16, 14, 12, 22, 24 und 26 inseriert und mit Screw-Retained-Abutments (SRA) mit Titanprothetikkappen versorgt. Da 16 und 26 zunächst nicht in die Sofortversorgung einbezogen wurden, wurde hier eine 10mm-Verschlussschraube eingeschraubt. Anschließend erfolgte der Wundverschluss im Oberkiefer.

Vor der Explantation der Implantate im Unterkiefer erfolgte zunächst die Bohrung der Fixierungspins. Abbildung 36 veranschaulicht die mit den Fixierungspins fixierte Bohrschablone, die sich auf den zu extrahierenden Implantaten abstützt. Abbildung 37 zeigt auf sehr eindrucksvolle Weise die aus dem Knochen herausstehenden Implantate. Das verdeutlicht, wie essenziell eine gute Planung und eine schablonengeführte Implantatinsertion ist. Im Unterkiefer wurde ein Mukoperiostlappen von Regio 37 bis Regio 47 gebildet und dabei die Foramina mentales mit N. metalis beidseit dargestellt. Es erfolgte im vollnavigierten Verfahren die Implantatinsertion der Straumann BLX-Implantate in Regio 36, 34, 32, 42, 44 und 46 dem Chirurgie-Protokoll entsprechend.

Alle Implantate boten eine hohe Primärstabilität. Dabei konnten ausreichend hohe Drehmomente erreicht werden, was die Sicherheit bei der Sofortbelastung erhöht.

Die Implantate wurden mit Abutments und eingeschraubten Prothetikaufbauten versorgt. Abbildungen 43 bis 45 veranschaulichen das Endergebnis mit den spannungsfrei eingebrachten Sofortbrücken im Oberkiefer und Unterkiefer.

Das Feineinschleifen der Okklusion zur Vermeidung von Frühkontakten und Überbalancen erfolgte am Folgetag nach abgeklungener Lokalänästhesie.

Fazit für die Praxis

Die Vorteile des Pro Arch-Verfahrens liegen besonders in der kurzen Behandlungsdauer sowie im reduzierten operativen Aufwand und den geringeren Kosten. Vor dem Hintergrund der komplexen Behandlungsabläufe ist jedoch ein gutes Zusammenspiel von Zahnarzt und Zahntechniker unabdingbare Voraussetzung für den gesicherten Erfolg der Versorgung. Zusätzlich ist die Auswahl eines zuverlässigen Implantatsystems mit einer hohen Primärstabilität, ein entscheidender Faktor für ein vorhersagbar gutes Ergebnis. Darüber hinaus bildet eine prothetisch ausgerichtete Planung (Backward-Planning) die Basis für ein optimales implantatprothetisches (Sofort-)Ergebnis. Die Implantatposition orientiert sich an den anatomischen Gegebenheiten und der angestrebten Versorgung. Dabei vereinfacht der digitale Planungs- und Fertigungsservice Smile in a Box den Arbeitsablauf, da alle benötigten Komponenten für die vollgeführte Chirurgie und Provisorien im Vorfeld hergestellt werden und am Tag der Implantation vollständig in der Praxis sind.

Bildnachweis

Abb, 1,2,42 : Praxis Dr. S. Strößner, Weißenfels

Abb. 3-41,43-45: Dentallabor S. Schuldes, Eisenach)