AUSGANGSLAGE

Die Patientin war an einer festsitzenden Lösung interessiert und wusste, dass eine zahngetragene Brücke nicht möglich war. Als Angstpatientin war sie angesichts des Konzepts und der chirurgischen Natur der Implantattherapie allerdings sehr nervös.

Bei der klinischen und röntgenologischen Voruntersuchung des rechten Oberkiefer-Prämolaren zeigte sich, dass die Langzeitprognose sehr begrenzt war. Wir erörterten die Möglichkeit einer Wurzelbehandlung und eine Höckerabdeckung als restaurative Massnahme, aber angesichts des Ausmasses der Läsion und der Zahnbeweglichkeit hielten wir eine Extraktion für die beste langfristige Lösung.

BEHANDLUNGSPLANUNG

Der präoperativ zur Beurteilung des Knochenangebots im Molarenbereich des Oberkiefers durchgeführte CT-Scan ergab, dass das vertikale Knochenangebot für die Insertion eines Dentalimplantats nicht ausreichend war. Wir besprachen die Notwendigkeit, dieses vertikale Knochenangebot zu erhöhen, wenn im Molarenbereich implantatgetragene Versorgungen in Betracht gezogen werden sollten.

Unser idealer Behandlungsplan sah vor, im Bereich des rechten ersten Oberkiefer-Prämolaren und der Molaren zwei Dentalimplantate zu setzen, die eine dreigliedrige verschraubte Brücke abstützen. Dies würde jedoch gleichzeitig einen lateralen Sinuslift erforderlich machen.

Aufgrund der Zahnbehandlungsphobie der Patientin gingen wir in kleinen Schritten vor, um Vertrauen aufzubauen.

Nach der relativ unkomplizierten Zahnentfernung inserierten wir im Einvernehmen mit der Patientin im Bereich des ersten Prämolaren ein Straumann® BLX Implantat 3,75 mm x 8 mm. Zu diesem Zeitpunkt war sich die Patientin nicht sicher, ob sie einen Sinuslift emotional verkraften würde – selbst mit einer möglichen intravenösen Sedierung. Die Implantatinsertion ermöglichte es uns, zumindest einen einzelnen Prämolaren mit dem Konzept eines verkürzten Zahnbogens zu versorgen.

Nach den erfolgreichen ersten chirurgischen Massnahmen wurde die Patientin jedoch viel zuversichtlicher und war bereit, dem von uns vorgeschlagenen Behandlungsplan zu folgen. Wir planten daher einen Sinuslift durch ein laterales Knochenfenster mit gleichzeitiger Implantatinsertion.

Die CT-Untersuchung des Operationssitus zeigte eine dünne Sinusschleimhaut (die Patientin hatte nie geraucht) und die Nähe der Arteria alveolaris posterior superior. Das bedeutete, dass wir über ein grösseres Risiko für chirurgische Komplikationen sprechen mussten, das auf das erhöhte Risiko einer Schleimhautperforation oder eines Schleimhautrisses zurückzuführen war, sowie über das grössere Risiko intra- und postoperativer Blutungen aufgrund einer Verletzung dieser kleinen Arterie. Das bedeutete, dass die Angst der Patientin zunahm. Wie bei der genauen Beurteilung des Operationssitus besprochen, können wir diese Risiken jedoch durch ein vorsichtiges chirurgisches Verfahren auf ein Minimum reduzieren.

CHIRURGISCHES UND PROTHETISCHES VERFAHREN

Die Einheilung des Implantats in Regio 14 mit einem transmukosalen Abutment verlief gut, und der Operationssitus für den ersten Molaren war sehr gut verheilt.

Angesichts des Volumens der erforderlichen Sinusbodenaugmentation – ca. 4–5 mm vertikale Höhe – wurde ein xenogenes Biomaterial mit langfristiger, langsamer Substitutionsrate gewählt: cerabone® plus. Dank seiner Eigenschaften bildet das Material mit der zugesetzten Hyaluronsäure nach der Hydratation eine Paste, die hervorragende Verarbeitungseigenschaften aufweist, sodass sie sich leicht in die Sinushöhle einbringen lässt und die Wundheilungseigenschaften verbessert. Es ist jedoch darauf zu achten, dass für die Hydratation nicht zu viel Flüssigkeit verwendet wird, damit die Paste nicht zu flüssig wird.

Im Bereich des ersten Molaren wurde eine erweiterte H-förmige krestale Inzision mit mesialen und distalen Entlastungsinzisionen durchgeführt, um einen Volllappen (Mukoperiostlappen) zu bilden. Ziel war es, das periimplantäre Gewebe des Implantats im Prämolarenbereich ungestört zu lassen.

Das laterale Fenster wurde mittels Piezochirurgie geschaffen, um die Sinusschleimhaut atraumatisch freizulegen und die erste Osteotomiestelle für die Implantatinsertion zu markieren.

Die Schleimhaut wurde vorsichtig angehoben, um einen Hohlraum zur Aufnahme des Knochenersatzmaterials zu schaffen. Anschliessend wurde die Schleimhaut auf Perforationen und Risse überprüft. Dazu wurde die Patientin aufgefordert, durch die Nase ein- und auszuatmen. Ausserdem wurde überprüft, ob die Pneumatisierung intakt ist.

Für die erste Osteotomie wurde ein langsames Bohrprotokoll befolgt, um beim Bohren eine Beschädigung der Sinusschleimhaut zu vermeiden. Das hydratisierte cerabone® plus wurde dann in den Hohlraum gefüllt und in situ verdichtet.

Die finale Osteotomie wurde für das Straumann® BLX Implantat mit dem 5,0-mm-Durchmesser entsprechend etwas kleiner angelegt. Das Implantat wurde vorbereitet und in das cerabone® plus Knochenersatzmaterial inseriert, um sicherzustellen, dass das Implantat an der Seite der palatinalen Wand mit Knochenersatzmaterial umgeben war. Das Implantat wurde mit einer Verschlussschraube versehen und weiteres cerabone® plus in die Sinushöhle und über den Restalveolarknochen gefüllt. Aufgrund des Gewindedesigns des Straumann® BLX Implantats und der Restknochenhöhe des Alveolarkamms von 3–4 mm, die eine gleichzeitige Insertion ermöglichten, bot das Implantat eine ausgezeichnete Primärstabilität.

Der Augmentationsbereich wurde dann mit Jason® membrane abgedeckt, um das Einwachsen von Weichgewebe zu verhindern. Die Membran wurde so zugeschnitten, dass sie das augmentierte Areal optimal abdeckt und das Risiko einer Transplantat-Dehiszenz verringert wird.

Der Operationssitus wurde dann mit resorbierbarem Nahtmaterial Vicryl Rapide verschlossen und konnte in den folgenden sechs Monaten komplikationsfrei heilen. Für den passiven spannungsfreien Verschluss über dem erweiterten Augmentationsbereich wurden kleine finale periostale Entlastungsinzisionen durchgeführt.

Sechs Monate wurden für die Einheilung des Transplantats und die Integration des Implantats angesetzt, bevor das Implantat im Bereich des rechten ersten Oberkiefer-Molaren freigelegt wurde. Der Kopf des Implantats wurde mit einer 5-mm-Weichgewebestanze freigelegt, um die Verschlussschraube zu entfernen und einen 2-mm-Gingivaformer einzusetzen.

Nach der Freilegung des Implantats wurden Straumann® Mono-Scankörper eingesetzt, und für die Herstellung der definitiven Brücke wurde ein digitaler 3Shape Intraoralscan der kurzspannigen Brücke durchgeführt.

Ungefähr 3 Wochen nach der Freilegung des Implantats und kurz vor der Eingliederung der definitiven verschraubten Brücke war das Weichgewebe gut verheilt und gereift.

Bei der Entfernung der Gingivaformer war das periimplantäre Weichgewebe gesund, die Schleimhaut minimal gereizt und das Weichgewebevolumen ausgezeichnet.

Die definitive verschraubte Brücke wurde eingesetzt, einprobiert und in situ mit 35 Ncm angezogen. Die Kontakte wurden mit Zahnseide geprüft, um den passiven Sitz des Aufbaus sicherzustellen. Die Okklusion wurde nach Dawson-Prinzipien überprüft, und bei maximaler Interkuspidation in Zentrik konnte eine Shimstock-Folie durchgezogen werden, womit eine um 5–7 µm offene Okklusion gewährleistet war.

ENDERGEBNIS

Die Patientin war mit dem Gesamtergebnis sehr zufrieden und die Versorgung über eine Brücke zeigte sich als optimale Lösung. Röntgenologisch schien die Integration des Transplantats sehr gut zu verlaufen, und während der gesamten Behandlung hatten sich die Biomaterialien gut und sehr vorhersagbar in das Hart- und Weichgewebe integriert. Die Brücke wurde eingegliedert und ist seither funktionell und ästhetisch perfekt.

SCHLUSSFOLGERUNG

Es hat sich gezeigt, dass die Biomaterialien cerabone® plus und Jason® membrane mit hoher Vorhersagbarkeit eine hervorragende Regeneration von Hart- und Weichgewebe ermöglichen, sofern die biologischen Einheilzeiten eingehalten werden. Die Hydrierung von cerabone® plus ermöglicht es, nach den Wünschen des Behandlers bzw. der Behandlerin ein Biomaterial mit optimalen Verarbeitungseigenschaften herzustellen. Sowohl die Patientin als auch wir waren mit dem Behandlungsverlauf sehr zufrieden, vor allem angesichts der Tatsache, dass die Patientin anfangs sehr nervös war und wir den Behandlungsplan schrittweise ausführen mussten, damit die Patientin Vertrauen fassen und ihre Behandlungsangst überwinden konnte.