Einführung
Die Periimplantitis zählt immer noch zu den schwersten biologischen Komplikationen um Implantate. Der primäre ätiologische Faktor ist die periimplantäre Akkumulation von Biofilm. Klinische und röntgenologische Charakteristika sind Blutung auf Sondierung, Suppuration und ein progredienter, nicht linearer Knochenverlust. Unbehandelt kann die Periimplantitis zum Implantatverlust führen. Die Prävalenz der Periimplantitis wird in einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2015 von Derks et al. auf Patientenebene mit 22 % angegeben, wobei diese mit der Funktionszeit zunimmt. Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und steigenden Anzahl an inserierten Implantaten ist in Zukunft von einem hohen Behandlungsbedarf auszugehen.
Vorhandene Behandlungsprotokolle wie das mechanische Debridement, antiseptische Spülungen oder regenerative Ansätze stoßen häufig an ihre Grenzen. Der limitierende Faktor ist bei allen bisherigen Therapieoptionen die vollständige Entfernung des Biofilms von der Implantatoberfläche mit seiner komplexen Mikro- und Makrogeometrie. Neben der vollständigen Entfernung des Biofilms wäre auch eine Rückgewinnung der bioaktiven Oberfläche für regenerative Ansätze hilfreich.
Die Einführung von GalvoSurge® stellt vor dem Hintergrund der zuvor beschriebenen Probleme einen signifikanten Fortschritt dar: Das GalvoSurge® Verfahren ist ein elektrolytisches Verfahren zur Behandlung von Periimplantitis. Die Implantatoberfläche wird negativ geladen und somit zur Kathode. Es folgt die Einleitung von Gleitstrom bei gleichzeitiger Umspülung des Implantats mit einer Flüssigkeit, die unter anderem aus Natriumformiat (einem Salz der Ameisensäure) besteht. Durch Elektrolyse werden konsekutiv Wassermoleküle in H+-Ionen und OH-Ionen aufgespalten. Die H+-Ionen werden von der negativ geladenen Oberfläche angezogen und durchdringen dabei den bakteriellen Biofilm auf der Implantatoberfläche. Auf dieser entstehen sichtbare Wasserstoffblasen, die den Biofilm ablösen.
Die Reinigung erfolgt somit, im Gegensatz zu allen bisher verfügbaren Behandlungsprotokollen, „von innen“ und nicht „von außen“, sodass die Oberflächenstruktur des Implantates erhalten bleibt. Des Weiteren entsteht durch die Reinigung eine hydrophile Implantatoberfläche, die für eine Re-Osseointegration hilfreich ist.
Bei korrekter Indikationsstellung kann durch das GalvoSurge® Verfahren, wie im vorliegenden Fall, eine Periimplantitis vorhersagbar und mit sehr gutem Ergebnis therapiert werden. Die erfolgreiche Integration von GalvoSurge® in den chirurgischen Workflow unterstreicht die Rolle dieses Verfahrens als ein wertvolles Tool, um eine langfristige klinische Stabilität zu erreichen und die vorhandene prothetische Versorgung der Patienten zu erhalten.
Ausgangssituation
Eine 64 Jahre alte Patientin mit anamnestisch bekannter Hypertonie und einem Apoplex im Jahre 2016 wurde zur Periimplantitis-Therapie an unsere Praxis überwiesen. Die Patientin nahm einen Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 [Aspirin]) und Antihypertensiva (Ramipril) ein. Sie war Nichtraucherin und hatte keine bekannten Allergien.
Die Patientin stellte sich mit Dolor und klinischen Entzündungszeichen im Bereich des Implantats in Regio 21 vor. Der PSI-Code (0-4-1-1-2-1) war unauffällig und anamnestisch war keine Parodontitis bekannt.
Das Hauptanliegen der Patientin war der Erhalt des Implantates und ihrer vorhandenen Krone. Ihr primäres Anliegen war also nicht die Ästhetik, sondern der Erhalt ihres Implantats.
Laut zahnmedizinischer Anamnese wurde das Implantat in Regio 21 im September 2018 in Verbindung mit einer gesteuerten Knochenregeneration (GBR) inseriert. Die Patientin hatte die empfohlenen postoperativen Pflege- und Nachsorgeinstruktionen befolgt. Konsekutiv erfolgte laut Patientin nach unauffälliger Heilungsphase die prothetische Versorgung.
Die Patientin hatte eine gute Mundhygiene und partizipierte regelmäßig (2x jährlich) an der professionellen Nachsorge.
Periimplantär zeigten sich die charakteristischen Befunde einer Periimplantitis: Suppuration bei leichtem Druck mit einem Wattepellet, Blutung auf Sondierung und erhöhte Sondierungstiefen (mb: 7 mm, b: 6 mm, db: 6 mm, dp: 4 mm, p: 5 mm, mp: 4 mm).
Der Zahnfilm zeigte im Vergleich zur Situation nach Freilegung einen progredienten Knochenverlust periimplantär (mesial und distal ca. 3-4 mm).
Anhand der klinischen und röntgenologischen Befunde war die Prognose für die verbliebenen Zähne sehr gut. In Regio 21 wurde die Diagnose „Periimplantitis“ gestellt. Es gab keine systemischen oder lokalen Kontraindikationen für die geplante chirurgisch--regenerative Therapie.
Da ein regeneratives Verfahren geplant wurde und die ästhetisch relevante Zone beteiligt war, wurde der Patientenfall gemäß der ITI SAC-Klassifikation als chirurgisch und prothetisch fortgeschrittener bis komplexer Fall eingestuft.
Behandlungsplanung
Der Behandlungs-Workflow beinhaltete die nachstehenden Schritte:
- Entfernung der Suprakonstruktion 2 Wochen präoperativ durch den Überweiser mit konsekutiver Eingliederung der Verschlussschraube. Simultan erfolgte die Eingliederung eines Provisoriums (Schienenprovisorium) sowie eine PMPR mit Fokus auf Regio 21.
- Chirurgische Behandlung: GalvoSurge®, GBR mit autologen Knochenspänen, Cerabone® plus und Jason® Kollagenmembran.
- 4 Monate später: Freilegung mittels Rolllappenplastik.
- Prothetische Versorgung des Implantats (Wiedereingliederung der vorhandenen Suprakonstruktion durch den Hauszahnarzt).
- Kontrolltermine.
Chirurgisches Verfahren
Die Behandlung erfolgte nach einer Single-Shot Antibiose (Amoxicillin 2 g) in intravenöser Sedierung mittels Dormicum® (Midazolam) sowie Lokalanästhesie mit Articain (4 %-ige Lösung) und Epinephrin (Ubistesin™ forte, 1:100,000). Abbildungen 3 und 4 zeigen die klinische Ausgangssituation (Abb. 3,4).
Im ersten Schritt wurde ein Mukoperiostlappen (Volllappen) präpariert. Eine Entlastungsinzision wurde distal des Zahnes 24 angelegt, um Narbenbildung in der ästhetischen Zone zu vermeiden (Abb. 5,6).
Die Lappenpräparation ermöglichte einen adäquaten Zugang zum Operationsgebiet, die Interdentalpapille und die Integrität des Weichgewebes blieben erhalten. Nach der Lappenpräparation wurde das periimplantäre Granulationsgewebe mittels Küretten sorgfältig entfernt (Abb. 7 – 10).
Die Verschlussschraube wurde entfernt (Abb. 11), sodass das Implantat für das GalvoSurge® Verfahren zugänglich war. Vor dem Verfahren wurde die Patientin über den charakteristischen salzigen Geschmack der GalvoSurge® Reinigungslösung aufgeklärt. Anschließend wurde der Sprühkopf in der Implantatinnenverbindung platziert und das elektrolytische Reinigungsverfahren wurde gestartet. Die Reinigungslösung umspülte zwei Minuten lang bei niedriger Spannung das Implantat. In der Folge bildeten sich kleine Wasserstoffbläschen, die den Biofilm von der Implantatoberfläche lösten (Abb. 12 – 14).
Die gesamte Implantatoberfläche einschließlich Gewinde, Unterschnitten und Mikrostrukturen wurde dekontaminiert (Abb. 15). Regio 25/26 wurden autogene Knochenspäne für die Augmentation entnommen (Abb. 16).
Eine neue, sterile Verschlussschraube wurde wieder eingegliedert und es erfolgte eine periimplantäre GBR mittels autologen Knochenspänen, Cerabone® plus sowie einer Jason® Kollagenmembran. (Abb. 17–20). Die Membran wurde auf der bukkalen Seite mit Pins befestigt und palatinal mit Nähten fixiert, um die Stabilität des Augmentats während der Einheilphase zu gewährleisten und den langfristigen Volumenerhalt zu unterstützen.
Nach tiefer Periostschlitzung und spannungsfreier Adaptation der Wundränder erfolgte ein mehrschichtiger Wundverschluss mittels tiefer horizontaler Matratzennähte sowie Einzelknopfnähten (Abb. 21,22).
Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrolle (Zahnfilm) und das Schienenprovisorium wurde zum Erhalt der Ästhetik und Funktion während der Heilungsphase von ca. 4 Monaten eingegliedert (Abb. 23).
Beim Follow-up 14 Tage postoperativ zeigten sich reizfreie und stadiengerechte Wundverhältnisse und es erfolgte die Nahtentfernung (Abb. 24,25).
4 Monate postoperativ erfolgte die Freilegung mittels modifizierter Rolllappen-Plastik, um das dezente bukkale Weichgewebsdefizit zu kompensieren. Simultan erfolgte das Einbringen des Gingivaformers (Abb. 26-33).
Das abschließend angefertigte Röntgenbild (Zahnfilm) zeigte röntgenologisch eine erfolgreiche Defektfüllung sowie den korrekten Sitz des Gingivaformers (Abb. 34).
Bei Nahtentfernung 14 Tage postoperativ zeigten sich reizfreie Weichgewebsverhältnisse und die Patientin wurde zum Zahnarzt zur Eingliederung der vorhandenen Suprakonstruktion zurücküberwiesen (Abb. 35,36).
Prothetisches Verfahren
Von der Operation bis zur Lieferung des endgültigen Zahnersatzes vergingen 4 Monate. Die definitive Versorgung bestand aus einer verschraubten monolithischen Zirkondioxid-Krone auf einem Titanbasis-Sekundärteil. Da die bereits vorhandene prothetische Versorgung wieder eingesetzt werden konnte, musste keine neue Versorgung hergestellt werden. Die Okklusion wurde sorgfältig kontrolliert; bei den Nachuntersuchungsterminen bestätigten sich stabile Weichgewebsverhältnisse ohne Zeichen für klinische Komplikationen.
Die klinische Untersuchung 6 Monate nach der Wiedereingliederung der prothetischen Versorgung zeigte ein gesundes periimplantäres Weichgewebe. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb des Normbereichs, es wurde keine Blutung auf Sondierung und keine Suppuration beobachtet (Abb. 37,38).
Die Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis sehr zufrieden und die Röntgenaufnahme bestätigte die erfolgreiche ossäre periimplantäre Regeneration. (Abb. 39,40).
12 Monaten nach der Freilegung lagen alle klinischen Parameter unverändert innerhalb der Normbereiche (Abb. 41).
Behandlungsergebnisse
Durch das GalvoSurge® Reinigungsverfahren in Verbindung mit einer GBR am Implantat in Regio 21 konnte unter Erhalt der vorhandenen Suprakonstruktion das periimplantäre Hart- und Weichgewebe erfolgreich und stabil regeneriert werden. Die Ergebnisse der klinischen und röntgenologischen Untersuchungen im Rahmen der Follow-up-Termine bestätigten die erfolgreiche Re-Osseointegration und Stabilität des Implantats. Die Patientin war mit den ästhetischen und funktionellen Ergebnissen sehr zufrieden.
Testimonal des Verfassers
Diese Therapie führte zu einem sehr guten Ergebnis und die Patientin konnte mit stabilen Hart- und Weichgeweben zurück an ihren behandelnden Zahnarzt überwiesen werden. Die GalvoSurge® Therapie selbst ist ein relativ simples Verfahren, allerdings sollten die chirurgischen Herausforderungen einer Knochenaugmentation und des Weichgewebemanagements nicht unterschätzt werden. Zudem muss die korrekte Indikationsstellung kritisch überprüft werden, um die Therapie erfolgreich durchzuführen. 12 Monate postoperativ war die klinische und röntgenologische Situation stabil.
Die Patientin und der überweisende Zahnarzt waren sehr zufrieden. Am Implantat zeigten sich keine Entzündungszeichen. Ein großer Vorteil war, dass keine neue Suprakonstruktion hergestellt werden musste, da die vorhandene Versorgung wieder eingegliedert werden konnte.