botiss mucoderm®

Weichgewebeaugmentation mit botiss mucoderm®

Ergebnisse des 1. internationalen Expertenmeetings vom November 2016 in Hamburg, Deutschland

Anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) am 26. November 2016 in Hamburg trafen sich sieben führende Experten mit einem starken wissenschaftlichen und klinischen Hintergrund auf dem Gebiet der dentalen Weichgeweberekonstruktion, um den aktuellen Status des periimplantären und parodontalen Weichgewebemanagements zu diskutieren. Die Diskussion konzentrierte sich vor allem auf die klinische Anwendung und Erfahrung mit der Kollagenmatrix mucoderm®, veröffentlichte Daten und in Vorbereitung befindliche Daten sowie die möglichen Grenzen ihrer Anwendung, auch im Vergleich zu autologen Weichgewebetransplantaten.

Teilnehmende Experten

Die folgenden Experten waren zu dem Meeting eingeladen: Prof. Dr. Dr. Adrian Kasaj (Universität Mainz, Deutschland), PD Dr. Dr. Peer Kämmerer (Universitätsmedizin Rostock, Deutschland), Dr. Raluca Cosgarea (Universität Cluij-Napocca, Rumänien und Universität Marburg, Deutschland), Dr. Dominiki Chatzopoulou (Queen Mary University of London, Grossbritannien), Dr. Attila Horváth (Semmelweis Universität Budapest, Ungarn), Dr. Alessandro Rossi (Universität Mailand, Italien) und Dr. Christian Schmitt (Universität Erlangen, Deutschland).

Verwandte Produkte und Themen

Alle Bereiche des dentalen Weichgewebemanagements wurden diskutiert, wie die Rezessionsdeckung, die Verdickung des periimplantären Weichgewebes, die Verbreiterung der befestigten Gingiva und das Management (der Verschluss) von Alveolen. Die folgenden Experten waren zu dem Meeting eingeladen: Prof. Dr. Dr. Adrian Kasaj (Universität Mainz, Deutschland), PD Dr. Dr. Peer Kämmerer (Universitätsmedizin Rostock, Deutschland), Dr. Raluca Cosgarea (Universität Cluij-Napocca, Rumänien und Universität Marburg, Deutschland), Dr. Dominiki Chatzopoulou (Queen Mary University of London, Grossbritannien), Dr. Attila Horváth (Semmelweis Universität Budapest, Ungarn), Dr. Alessandro Rossi (Universität Mailand, Italien) und Dr. Christian Schmitt (Universität Erlangen, Deutschland).

mucoderm® – eine azelluläre dermale Matrix für die Weichgeweberegeneration

mucoderm® ist eine aus porciner Dermis gewonnene Matrix aus natürlichem Typ I und III Kollagen, die einem mehrstufigen Reinigungsprozess unterzogen wird, um alle nichtkollagenen Proteine und Zellen sowie potenzielle Bakterien und Viren zu entfernen. Diese Aufbereitung führt zu einer stabilen dreidimensionalen Matrix, die aus einem natürlich vernetzten offenporösen Kollagennetzwerk besteht, das als Leitgerüst für die Adhäsion und Migration von Bindegewebszellen und Blutgefässen dient (Pabst et al. 2015, Pabst et al. 2014). mucoderm® ähnelt der humanen Dermis und wird nach der Implantation effizient revaskularisiert und anschliessend schrittweise in patienteneigenes Bindegewebe umgewandelt (Barbeck et al. 2015, Rothamel et al. 2014, Ramachandra et al. 2014). Aktivierte, migrierende und proliferierende Endothelzellen locken mittels Signalmolekülen Blutgefässe aus dem umgebenden Gewebe an, die dann in die Matrix einwachsen. Gleichzeitig adhärieren Fibroblasten an der Matrix und besiedeln diese. Durch die simultane Degradation der mucoderm® und die Kollagenproduktion adhärierender Fibroblasten wird sie innerhalb von 6 bis 9 Monaten vollständig durch das neu gebildete Bindegewebe ersetzt (Rothamel et al. 2014). mucoderm® unterstützt daher die Revaskularisation und schnelle Weichgewebeintegration und bietet eine sichere Alternative zu autologem Bindegewebe. Sie ist für verschiedene Weichgewebetransplantat-Indikationen, wie die Behandlung von Rezessionsdefekten, die Verdickung des periimplantären Weichgewebes und die Vestibulumplastik geeignet (Schmitt et al. 2016, Zafiropoulos et al. 2016, Rossi et al. 2016, Konstantinova et al. 2015, Stricker et al. 2014).

Behandlung von Gingivarezessionen

Gingivarezessionen sind mit einer hohen Prävalenz von Weichgewebedefekten assoziiert, die sich als hypersensible Zahnwurzeln oder Wurzelkaries manifestieren können (Sarfati et al. 2010). Verfahren zur Wurzeldeckung sind in erster Linie indiziert, um die Gewebemorphologie für eine leichtere Reinigung der betroffenen Zähne und die Ästhetik zu verbessern und dadurch das Risiko eines weiteren Attachmentverlusts zu senken.

Vor Kurzem veröffentlichte Studien über die Behandlung von Rezessionen der Miller-Klasse I und II im Oberkiefer mit einem modifizierten koronal verschobenen Tunnel (MCAT-Technik) in Verbindung mit der Kollagenmatrix deuten darauf hin, dass mucoderm® eine wertvolle Alternative zu autologen subepithelialen Bindegewebstransplantaten (SBT) ist (Cieslik-Wegemund et al. 2016, Cosgarea et al. 2016). Nach 12 Monaten Heilung wurde eine mittlere Wurzeldeckung von 73,2 % (Cosgarea et al. 2016) und nach 6 Monaten eine Wurzeldeckung von 91 % beobachtet (Cieslik-Wegemund et al. 2016). Zudem wurde über die erfolgreiche Verbesserung und Behandlung von Rezessionen der Miller-Klasse III mit mucoderm® berichtet (Cosgarea et al. 2016). Bei Rezessionen der Miller-Klasse III ist das klinische Ergebnis jedoch schlechter vorhersagbar als bei Rezessionen der Miller-Klasse I und II. Experten sind sich einig, dass Rezessionen im Unterkiefer mit mucoderm® und der Tunnel-Technik behandelt werden können, obwohl das chirurgische Verfahren techniksensibler ist und die Ergebnisse im Unterkiefer im Vergleich zum Oberkiefer schlechter vorhersagbar sind; zudem können sich ansetzende Muskeln und Lippenbändchen ungünstig auf die Ergebnisse auswirken. In solchen Fällen sollte die Anwendung von mucoderm® nur in Betracht gezogen werden, wenn ein spannungsfreier Verschluss des das Transplantat abdeckenden Lappens erreicht werden kann. Darüber hinaus kann die adjuvante Verwendung von Emdogain® in Betracht gezogen werden.

Defekt- und patientenbezogene Faktoren beeinflussen den Behandlungserfolg bei der Rezessionsdeckung

Die Experten waren sich einig, dass (i) die Abdeckung der Matrix, (ii) das Lappendesign, (iii) der gingivale Biotyp und (iv) die Immobilisierung der Matrix Schlüsselfaktoren sind, um ein stabiles und vorhersagbares Ergebnis zu erzielen, wenn mucoderm® in der plastischen Parodontalchirurgie angewendet wird.

(i) Abdeckung der Matrix und (ii) Lappendesign

Die optimale Lappentechnik hängt nicht vom verwendeten Transplantatmaterial ab, sondern vielmehr von der anatomischen Situation und der sorgfältigen Situsbeurteilung (Biotyp, Breite und Menge des vorhandenen keratinisierten Gewebes sowie Rezessionsklassifizierung). Die Expertengruppe war sich einig, dass eine ausreichende Vaskularisation des Lappens extrem wichtig ist. Die Revaskularisation hängt stark von der Dicke des Weichgewebes, vom Lappendesign und von der Lappenfixierung ab. Die Wahl der Lappentechnik sollte auf dem Ziel beruhen, die Vaskularisation des darüberliegenden Lappens zu erhalten, wodurch die darunterliegende Matrix mit Nährstoffen versorgt wird. Im Falle eines flachen Vestibulums ist möglicherweise ein modifizierter koronaler Verschiebelappen (MCAF) vorzuziehen. Wenn der koronale Verschiebelappen (CAF) oder MCAF verwendet wird, sollte eine Split-Full-Split-Präparation durchgeführt werden. Interessanterweise ergab ein Vergleich der beiden Lappentechniken in Verbindung mit mucoderm® bessere Ergebnisse hinsichtlich Ästhetik und Patientenzufriedenheit für MCAF, während beide Lappendesigns zu einer erfolgreichen Wurzeldeckung führten (Ahmedbeyli et al. 2015). Prof. Kasaj betonte, dass ein spannungsfreier Primärverschluss mit einem Spalt- oder Vollschichtlappen für die Matrix von entscheidender Bedeutung ist, um eine adäquate Gefässversorgung aufrechtzuerhalten.

(iii)  Gingivaler Biotyp

Im Hinblick auf die indizierte Lappentechnik spielt die Beurteilung des gingivalen Biotyps für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis eine ebenso zentrale Rolle, da der darüberliegende Lappen dick genug sein muss, um die Blutversorgung zu erhalten. Ein dünner Biotyp im Unterkiefer erfordert eine Technik, die aufgrund des Risikos einer inadäquaten Blutversorgung und der Schwierigkeit, einen spannungsfreien Verschluss zu erzielen, sensibel und anspruchsvoll ist. Dennoch stellt ein dünner Biotyp per se keine Kontraindikation für die Anwendung von mucoderm® dar, doch das chirurgische Verfahren ist anspruchsvoller und es sollte eine Technik mit einem Vollschichtlappen bevorzugt werden. Im Fall eines dünnen Biotyps kann der Tunneltechnik (MCAT) der Vorzug gegeben werden, da sie keine Lappenspaltung erfordert und mucoderm® in direktem Kontakt mit dem Knochen platziert werden kann.

(iv)  Immobilisierung der Matrix

Die Immobilisierung des mucoderm® Transplantats ist ein weiterer zentraler Punkt, der die Integration der Matrix begünstigt. Wenn mucoderm® durch den Lappen nicht ausreichend stabilisiert wird, sollte die Matrix fixiert/vernäht werden, um Mikrobewegungen während der frühen Einheilungsphase zu vermeiden. Die Expertengruppe betonte, dass die Notwendigkeit, die Kollagenmatrix zu fixieren, von der verwendeten Lappentechnik abhängt. Nach Möglichkeit sollte mucoderm® fest mit dem Periost (CAF oder MCAF) vernäht werden, um eine Hämatombildung zu vermeiden. Wenn mucoderm® nicht am Periost fixiert werden kann, sollte die Matrix am Lappen fixiert werden. Wenn die Tunneltechnik verwendet wird, sollte mucoderm® an den Innenseiten des Lappens fixiert werden. 

Eine flache Adaption an der Defektstelle ist von wesentlicher Bedeutung. Dr. Cosgarea und Dr. Horváth verwiesen auf die Fixierung mit Schlingennähten, wenn MCAT-Verfahren verwendet werden, d. h. die seitlichen Enden von mucoderm® können mit dem Lappen oder dem Periost vernäht werden, während die koronalen Anteile am besten mit Schlingennähten um die Zähne/Schienen fixiert werden (Abb. 1, 2). Bei CAF oder MCAF können zur flachen Adaption des Transplantats über dem gesamten Bereich Kreuznähte gesetzt werden (Abb. 3).    

Patientenbezogene Erfolgsfaktoren

Weitere Faktoren, die sich auf den klinischen Erfolg auswirken, sind präoperativ niedrige Plaquewerte und eine gute Plaquekontrolle sowie die korrekte präoperative Vorbereitung der freiliegenden Wurzeloberflächen, um Entzündungen auszuschliessen und lokale Faktoren zu entfernen, einschliesslich Plaque und Verfärbungen. Eine gewisse Modifikation der Wurzeloberfläche kann ratsam sein, und Kompositrestaurationen müssen entfernt werden. Ausserdem ist die Patientenversorgung extrem wichtig, und es sollten Empfehlungen für die postoperative Nachsorge gegeben werden, d. h. die operierten Bereiche sollten 2 bis 3 Wochen nicht geputzt und mit Zahnseide gereinigt werden, jegliche mechanische Traumatisierung der operierten Bereiche sollte vermieden werden, tägliches Spülen mit 0,1-0,2 % Chlorhexidin oder lokale Applikation eines antiseptischen Chlorhexidin-Gels für 2 bis 3 Wochen, Verschreibung von Entzündungshemmern und Schmerzmitteln. Die Nahtentfernung wird 2 bis 4 Wochen nach dem Eingriff empfohlen.

Einheilung und Langzeitstabilität von mucoderm®

Beobachtungen und vor Kurzem veröffentlichte Daten verweisen auf das spezifische Heilungsmuster und die Langzeitstabilität des klinischen Ergebnisses. In der frühen Einheilungsphase können im koronalen Bereich der Matrix wulstiges Gewebe oder „Kanten“ sichtbar sein, diese verschwinden jedoch allmählich. Das ästhetische Ergebnis verbessert sich im Laufe der Zeit, und es kann eine von einem schleichenden Ersatz („creeping substitution“) begleitete Nivellierung des Gewebes beobachtet werden. Es wurde auch festgestellt, dass die Behandlung mit mucoderm® zu keiner oder nur zu einer minimalen Erhöhung der Breite des keratinisierten Gewebes führt. Dennoch führt die Behandlung zu einer Zunahme der Gewebedicke und zu dichtem Bindegewebe unter der mukosalen Oberfläche, was zur Stabilisierung des Parodontiums beiträgt. Das Gesamtergebnis ist gut, auch wenn die Oberfläche nicht vollständig keratinisiert ist. Andererseits ist eine Keratinisierung des Gewebes für ein erfolgreiches Behandlungsergebnis nicht unbedingt erforderlich, während ein Band befestigter Gingiva von idealerweise 2 mm von wesentlicher Bedeutung ist, damit die parodontale Gesundheit erhalten bleibt und Patienten eine gute Mundhygiene aufrechterhalten können (Marquez et al. 2004).  

Die Stabilität des klinischen Ergebnisses bei Anwendung von mucoderm zur Behandlung von Gingivarezessionen wird derzeit in einer retrospektiven Analyse untersucht (Gaal, Hangyasi et al., nicht veröffentlicht). In dieser Studie wurden 198 Defekte mit einer mittleren Follow-up-Dauer von 28 Monaten untersucht. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass mucoderm® eine geeignete Alternative für autologe subepitheliale Bindegewebstransplantate (SBT) ist. Die Ergebnisse werden zur Veröffentlichung vorbereitet, und eine langfristige Nachbeobachtung der Patienten ist geplant. Eine weitere retrospektive Analyse von 12 Patienten mit 54 Rezessionen umfasst 3-Jahres-Daten über die MCAT-Technik in Verbindung mit mucoderm® (Cosgarea, Sculean et al., in Vorbereitung). Die klinischen Resultate deuten auf stabile Ergebnisse im Zeitverlauf hin; die Veröffentlichung ist im Jahr 2017 geplant. Zudem zeigen klinische Fälle mit einer Follow-up-Dauer von bis zu 5 Jahren höchst stabile Ergebnisse, obwohl noch weitere bestätigende Langzeitstudien erforderlich sind.

Entscheidung zwischen mucoderm® und SBT

Die Experten kamen zu dem Schluss, dass mucoderm® eine echte Alternative zu SBT sein kann und dass die Anwendung von mucoderm® in bestimmten klinischen Situationen besonders vorteilhaft sein kann. Im Fall multipler Rezessionen ist es manchmal nicht möglich, autologe Transplantate in ausreichender Quantität oder Qualität zu entnehmen, sodass ein Weichgewebeersatz wie mucoderm®, der unbegrenzt zur Verfügung steht, notwendig ist. Durch Verwendung einer dermalen Matrix können multiple Rezessionen in einer einzigen Sitzung behandelt werden. Darüber hinaus bietet mucoderm® den Vorteil weniger chirurgischer Eingriffe und postoperativer Komplikationen, da keine Gewebeentnahme aus dem Gaumen erforderlich ist, sowie eine reduzierte Behandlungszeit. Die Behandlung ist auch weniger schmerzhaft, wenn anstelle eines Autotransplantats die Kollagenmatrix verwendet wird, da sich Patienten überwiegend über die Scherzen an der Entnahmestelle beklagen. mucoderm® kann auch bei ängstlichen Patienten besser sein, da der Eingriff komplizierter und zeitaufwendiger ist, wenn ein subepitheliales Bindegewebstransplantat entnommen werden muss. Es wurde darauf hingewiesen, dass der Patient nach seiner Präferenz gefragt werden sollte, wenn sowohl ein Autotransplantat als auch mucoderm® infrage kommen. Dies gilt als der wichtigste Aspekt in einer privaten Zahnarztpraxis. Im Gegensatz zum subepithelialen Bindegewebstransplantat muss mucoderm® abgedeckt werden. Das bedeutet, dass die koronale Repositionierung des Lappens in bestimmten Situationen zu einer Abflachung des Vestibulums führen kann. Ein autologes Weichgewebetransplantat sollte auch bei Rezessionen im Frontzahnbereich des Unterkiefers in Verbindung mit einem dünnen Biotyp als die Methode der Wahl angesehen werden.

Kombination von mucoderm® und Schmelzmatrixderivat – ein neuer Ansatz zur Rezessionsdeckung

Ein neuer attraktiver Ansatz zur Behandlung von Gingivarezessionen ist die Verbindung von mucoderm® und Schmelzmatrixderivat (EMD, Straumann® Emdogain®), welche das klinische Ergebnis und die postoperative Heilung verbessern kann (Kasaj et al. 2015). Jüngste Ergebnisse deuten darauf hin, dass Kollagenprodukte die biologische Aktivität der Schmelzmatrixproteine absorbieren und freisetzen können und dadurch die Regeneration unterstützen (Miron et al. 2016, Stähli et al. 2016, Shirakata et al. 2016). Eine kürzlich durchgeführte In-vivo-Studie zeigte die kombinierte Anwendung von mucoderm® und EMD zur Rezessionsdeckung mit der CAF-Technik. Die meisten klinischen Parameter, wie Knochengewinn und Zementbildung, begünstigten die EMD/Kollagenmatrix-Gruppe (Shirakata et al. 2016). Die Zugabe von Straumann® Emdogain® zu einem Wurzeldeckungsverfahren mit mucoderm® kann daher die Attachmentqualität verbessern (Shirakata et al. 2016, McGuire et al. 2003) und die Angiogenese stimulieren (Kasaj et al. 2012), was die Revaskularisation und Integration der Kollagenmatrix verbessern kann. Des Weiteren kann die Kombination von Emdogain® und mucoderm® die Quantität des keratinisierten Gewebes verbessern (Shin et al. 2007, Pilloni et al. 2006), was vorteilhaft sein kann, wenn weniger oder keine residuale keratinisierte Gingiva vorhanden ist. Emdogain® kann daher bei dünnen gingivalen Biotypen vorteilhaft sein, um die Vaskularisation des Lappens und dadurch die Integration von mucoderm® und das Geweberemodelling zu verbessern. Die Experten waren sich weitgehend einig, dass durch die Kombination von mucoderm® und Emdogain® eine echte Regeneration des Parodontiums erreicht werden kann. Dr. Chatzopoulou und Prof. Kasaj betonten, dass diese Kombination für Raucher und andere medizinisch kompromittierte Gruppen (z. B. Diabetiker) besonders vorteilhaft ist, da Emdogain® die Wundheilung fördern kann (Alves et al. 2012). Durch die Zugabe von Emdogain® könnte sich auch das klinische Ergebnis bei Rezessionsdefekten der Miller-Klasse III verbessern (Shin et al. 2007, Cueva et al. 2004), obwohl die vollständige Wurzeldeckung bei dieser Indikation schlechter vorhersagbar bleibt. In Bezug auf das richtige Verfahren wies die Expertengruppe darauf hin, dass das Emdogain® Gel unter und über mucoderm® appliziert werden sollte. Die klinische Erfahrung hat auch gezeigt, dass Emdogain® die Wundheilung verbessert und für den Patienten angenehmer ist.

Zusammenfassend gesagt kann die mucoderm® Matrix eine wertvolle Alternative zum autologen Weichgewebetransplantat für die Rezessionsdeckung sein. Für ein erfolgreiches klinisches Ergebnis ist eine geeignete Patientenauswahl auf der Basis der Miller-Klasse sowie ein chirurgisches Verfahren erforderlich, das eine effiziente Revaskularisation und vollständige Abdeckung der Matrix ermöglicht. Die kombinierte Anwendung von mucoderm® und Emdogain® in dieser Indikation kann ein attraktiver Ansatz sein, um die Bildung eines natürlichen Attachments zu induzieren, neues Weichgewebevolumen zu gewinnen und gleichzeitig die postoperative Heilung zu verbessern.

Weichgewebeverdickung um natürliche Zähne und Implantate

Ausreichendes periimplantäres Weichgewebe ist unerlässlich, um einem krestalen Knochenverlust nach der Implantatinsertion vorzubeugen, wie neuere Studien zeigen (Akcali et al. 2016, Linkevicius et al. 2009). mucoderm® ist indiziert, um das Weichgewebe um natürliche Zähne und Zahnimplantate zu augmentieren (Zafiropoulos et al. 2016, Puisys et al. 2015, Schmitt et al. 2015).

Aktuelle In-vivo-Daten unterstreichen die Volumenstabilität der mucoderm® Matrix bei Verfahren zur Gewebeverdickung. Innerhalb der ersten 3 Monate nach der Gewebeverdickung um natürliche Zähne wurde an einem Tiermodell beim Vergleich von mucoderm® und einem aus dem Gaumen entnommenen subepithelialen Bindegewebstransplantat (SBT) ein Volumenverlust beobachtet (Schmitt et al. 2015). Dies steht im Einklang mit verschiedenen von den Experten operierten Fällen, bei denen innerhalb der ersten 3 Monate ein Volumenverlust von etwa 50 % beobachtet wurde. Nach 3 Monaten wurde in der tierexperimentellen Studie eine Stabilisierung mit gleichen Ergebnissen bis zu 10 Monaten beobachtet (Schmitt et al. 2015). Histologische quantitative Analysen nach Gewebeverdickung mit mucoderm® vs. SBT zeigten nach 10 Monaten eine deutlich grössere Gewebeverdickung in der SBT-Gruppe (Schmitt et al., nicht veröffentlicht). Interessanterweise ergab die immunhistologische Quantifizierung der Matrixproteine Kollagen und VEGF nach 10 Monaten in den augmentierten Bereichen keine signifikanten Unterschiede zwischen der mucoderm® und der SBT-Gruppe (Schmitt et al., nicht veröffentlicht).

Zwischenergebnisse einer andauernden klinischen Prüfung zeigen nach einem Bewertungszeitraum von 6 Monaten 84 % Volumenverlust bei mucoderm® und 53 % bei SBT nach Gewebeverdickung um Zahnimplantate (Schmitt et al., nicht veröffentlicht). Die Behandlung führte jedoch zu einer vergleichbaren Zunahme der Gewebedicke nach 6 Monaten (ca. 1,5 mm bei mucoderm® und 1,46 mm bei SBT). Diese Ergebnisse entsprechen verschiedenen Fällen und Studien, die 6 bis 10 Monate nach der Gewebeaugmentation einen durchschnittlichen Weichgewebegewinn von ungefähr 1,0 bis 1,5 mm zeigen (Zafiropoulos et al. 2016, Schmitt et al., nicht veröffentlicht, Rossi et al., nicht veröffentlicht). Im Hinblick auf die Weichgewebeverdickung wurde auch nachgewiesen, dass die Kollagenmatrix die Ästhetik bei frühzeitigen Implantatinsertionen verbessern kann (Puisys et al. 2015). Die Expertengruppe führte aus, dass ein Gewinn an Weichgewebedicke von etwa 1,0 bis 1,5 mm als zufriedenstellendes klinisches Ergebnis angesehen werden kann und dass eine Überkonturierung nützlich sein kann, um dem Volumenverlust Rechnung zu tragen. 

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass eine Verdickung des Weichgewebes um Implantate oder natürliche Zähne durch Anwendung von mucoderm® anstelle eines Autotransplantats erreicht werden kann, obwohl der Volumenverlust in der Frühphase ausgeprägter zu sein scheint als bei einem autologen Weichgewebetransplantat (Abb. 4-7). Allerdings geht aus einer vor Kurzem veröffentlichten Studie (Zafiropoulos et al. 2016) und vorläufigen Ergebnissen andauernder klinischer Studien ein vergleichbarer Gewinn an Weichgewebevolumen nach einer Augmentation mit mucoderm® hervor. Insbesondere wurde in einer retrospektiven Studie die Stabilität der klinischen Ergebnisse bis zu mindestens 5 Jahre nach der Weichgewebeverdickung mit mucoderm® gezeigt (Puisys et al. 2015).  

Vestibulumplastik

Eine angemessene Breite der befestigten Gingiva um natürliche Zähne und Implantate bietet Schutz vor dem Eindringen von Mikroorganismen und Nahrungspartikeln. Die befestigte Gingiva fängt die mechanische Belastung von der Lippe und den Wangenmuskeln auf und schützt die Zähne so vor der Belastung. Durch eine Abnahme oder einen Mangel an befestigter Gingiva kann sich die Anfälligkeit für Rezessionen und Entzündungen (Parodontitis oder Periimplantitis) erhöhen, was zu Knochenresorption bzw. Zahn- oder Implantatverlust führen kann (Bassetti et al. 2015). Die Experten waren sich weitgehend einig, dass eine weniger als 2 mm starke Manschette keratinisierten Gewebes um einen Zahn oder ein Implantat beim Zähneputzen Beschwerden hervorrufen kann, was möglicherweise zu einer schlechten Mundhygiene, Plaqueansammlung und Entzündung führt (Lin et al. 2013).

mucoderm® ist indiziert, um die befestigte Gingiva im Rahmen einer Vestibulumplastik zu augmentieren (Zafiropoulos et al. 2015, Konstantinova et al. 2015, Soytürk et al. 2015, Horvath et al. 2014, Nocini et al. 2014). Bei dieser Indikation ist ein enger Kontakt zwischen dem Periost und mucoderm® notwendig, um durch das Einwachsen von Blutgefässen und Zellen eine schnelle Integration und Revitalisierung der Matrix sicherzustellen. mucoderm® sollte durch modifizierte Matratzennähte fest am darunterliegenden Periost fixiert werden, um einen engen Kontakt zwischen dem Transplantat und dem Periost herzustellen (Abb. 8). Darüber hinaus kann es vorteilhaft sein, zu versuchen, die Matrix unter die verbleibende keratinisierte Mukosa zu schieben. Die mobile Mukosa kann mit einer fortlaufenden Schlingennaht fixiert werden. 

Laufende Studien untersuchen die Heilung und die Volumenstabilität der Kollagenmatrix bei einer Vestibulumplastik (Horváth et al., Kämmerer et al., nicht veröffentlicht). Dr. Horváth berichtete von einer schnellen Vaskularisation in der frühen Einheilungsphase, welche in vielen Fällen sogar noch schneller als die Revitalisierung eines freien Schleimhauttransplantats (FST) stattzufinden scheint. Zudem kann in der frühen Einheilungsphase 2 Wochen nach der Augmentation eine fibrinähnliche Exsudation beobachtet werden (Kämmerer et al., nicht veröffentlicht, Abb  9, 10). Die Reepithelisierung des augmentierten Bereichs dauert etwa 4 Wochen, und der Bereich verheilt im Allgemeinen ohne Narbenbildung. Im Vergleich zu einem Hauttransplantat oder FST sind die ästhetischen Ergebnisse daher günstig. Von Hegedűs et al. und Kämmerer et al. wurden jeweils eine mittlere Zunahme der Breite der befestigten Gingiva von 2,1 mm und 2,7 mm mit einer Schrumpfung von etwa 25 % beobachtet. Zudem deuten Ergebnisse von Dr. Horváth und seinen Kollegen darauf hin, dass die Schrumpfung nach 6 Monaten 50 % erreichen kann (Hegedűs et al.). Diese Ergebnisse sind entweder günstiger oder stehen im Einklang mit den Erkenntnissen für andere auf dem Markt erhältliche Kollagenmatrizen (Horváth et al. 2014, Schmitt et al. 2016). Die Experten kamen zu dem Schluss, dass eine Überaugmentation, d. h. das Zweifache der gewünschten Breite, empfohlen werden kann, um ein wünschenswertes Band befestigter Gingiva von 2 bis 3 mm zu produzieren, was aufgrund der unbegrenzten Verfügbarkeit des Xenotransplantats nicht als Nachteil betrachtet werden kann. 

Im Hinblick auf den klinischen Erfolg führte die Expertengruppe weiter aus, dass im Oberkiefer ein stabileres und besser vorhersagbares klinisches Ergebnis als im Unterkiefer erwartet werden kann. Dies kann auf die grössere Spannung der ansetzenden Muskelfasern zurückzuführen sein. Natürlich sind die postoperative Nachsorge und Plaquekontrolle Schlüsselpunkte für ein erfolgreiches Ergebnis. Patienten sollten die Defektstelle mindestens 2 Wochen lang nicht putzen und Antiseptika wie z. B. Chlorhexidin 0,1-0,2 % oder ein antiseptisches Gel verwenden. Des Weiteren wird empfohlen, weiche Nahrung zu sich zu nehmen und übermässige körperliche Aktivitäten zu vermeiden.

Es lässt sich zusammenfassen, dass mucoderm® für die Verbreiterung der keratinisierten Mukosa eine praktikable Alternative zu freien Schleimhauttransplantaten (FST) / Bindegewebstransplantaten (BGT) ist, vor allem in Fällen, in denen die Quantität des FST/BGT nicht ausreicht und/oder seine Farbe nicht passt, ohne dass die mit der Entnahme eines autologen Transplantats verbundenen postoperativen Beschwerden auftreten.

Weichgewebekonditionierung vor oder während der Implantatinsertion

mucoderm® kann verwendet werden, um die Weichgewebekontur im Fall einer Sofortimplantation oder Versiegelung von Extraktionsalveolen nach einer Zahnentfernung zu verbessern (Rossi et al. 2016). Die Abdeckung einer Extraktionsalveole mit mucoderm® kann zur Erhaltung des Weichgewebevolumens, zur Augmentation des keratinisierten Gewebes und zum Schutz der Alveole oder der in die Alveole eingebrachten Biomaterialien erfolgen. Einer der wichtigsten Vorteile der mucoderm® Matrix zur Alveolenversiegelung besteht darin, dass ihre Anwendung hilft, die kompromittierende Verschiebung der Mukogingivalgrenze nach koronal zu verhindern, die durch den erzwungenen Primärverschluss der Lappen hervorgerufen wird.

Die Expertengruppe wies darauf hin, dass mucoderm® angewendet werden kann, um Extraktionsalveolen ohne Füllung oder nach der Transplantation eines Knochenersatzmaterials oder Kollagenschwamms in die Alveole abzudecken. Die Anwendung eines xenogenen oder synthetischen Knochentransplantats kann zum Erhalt des Alveolarkammvolumens beitragen. Systematische Übersichtsarbeiten haben jedoch vor allem in histologischen Untersuchungen in Bezug auf Alveolenversiegelungs- und Ridge-Preservation-Techniken mit oder ohne Verwendung von Transplantaten unterschiedliche Ergebnisse gezeigt (MacBeth et al. 2016, Horváth et al. 2013). Die aus einer laufenden Studie gewonnenen Erkenntnisse deuten darauf hin, dass vorhersagbare Ergebnisse erzielt werden können, wenn zwei Drittel der Matrix unter dem Periost befestigt wird, sodass nur ein Drittel freiliegt (Rossi et al, nicht veröffentlicht, Abb. 11-13). In dieser Studie wurden 10 intakte Alveolen mit intakten bukkalen Wänden mit mucoderm® versiegelt, und zwei Drittel der Oberfläche der mucoderm® Matrix wurden unter dem marginalen Gewebe stabilisiert, wobei der freiliegende Bereich im Durchschnitt 26 mm2 gross war. Das Follow-up zeigte, dass der Verschluss der Alveole nach 8 Wochen in 9 von 10 Fällen erhalten geblieben war. Die Autoren betonten, dass in diesen Fällen keine Entlastungsinzisionen notwendig sind, während der Raum unter dem Periost durch Tunnelierung geschaffen werden kann. Danach kann mucoderm® bukkal und lingual unter dem Periost platziert und mit Kreuznähten über der Matrix immobilisiert werden.

mucoderm® bietet daher einen attraktiven Ansatz zur Versiegelung von Extraktionsalveolen. Laufende Studien untersuchen die Heilung in Verfahren zur Alveolenerhaltung, bei denen die Alveolen mit allogenen oder synthetischen Biomaterialien transplantiert werden.

Zusammenfassung

Nach einer fruchtbaren Diskussion der veröffentlichen klinischen Studien und Fallstudien sowie der aktuellen, vor Kurzem veröffentlichten klinischen Daten über die Verwendung von mucoderm® als Weichgewebeersatz kamen die Experten zu dem Schluss, dass die vorliegende xenogene dermale Matrix erfolgreich in parodontalen und implantatbezogenen Verfahren verwendet werden kann, ohne dass ein Autotransplantat entnommen werden muss. Alle Teilnehmer unterstrichen jedoch als wichtigsten Punkt die Bedeutung der Revaskularisation, wenn mucoderm® in der plastischen Parodontalchirurgie, zur Verdickung des periimplantären Weichgewebes, in der Vestibulumplastik oder in Verfahren zur Alveolenversiegelung angewendet wird. Die klinische Handhabbarkeit von mucoderm® wurde von den Experten für ausgezeichnet und einfach gehalten und erfordere keine materialspezifischen Änderungen. Es herrschte zudem ein breiter Konsens über die Notwendigkeit weiterer klinischer Daten, speziell im Hinblick auf die Langzeitstabilität des klinischen Ergebnisses, obwohl vielversprechende Ergebnisse stabile Weichgewebeverhältnisse nach einer Augmentation mit mucoderm® zeigten (Zafiropoulos et al. 2016, Cosgarea et al. 2016, Puisys et al. 2015). Weitere Studien sollten auch die Vorteile der Kombinationstherapie mit Emdogain® und/oder anderen Wachstumsfaktoren bewerten. Die Experten schlugen dementsprechend potenzielle Studiendesigns vor, damit in Zukunft zusammen mit den aktuell laufenden Studien neue Erkenntnisse über die klinische Anwendung von mucoderm® gewonnen werden.

Literatur

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