“Los biológicos se están convirtiendo cada vez más rutinarios en la práctica diaria”

Recientemente escribió un informe¹ titulado “Veinte años de derivado de la matriz del esmalte: el pasado, el presente y el futuro”. ¿Puede hablarnos un poco de usted mismo y de cómo llegó a publicar un informe sobre este tema?

A principios de 2007 empecé a trabajar en la Universidad de Western Ontario (el laboratorio de Douglas Hamilton en Londres, Canadá) en un proyecto financiado por el ITI.  El objetivo del proyecto era investigar el papel de la absorción de la proteína de la matriz del esmalte en diversas superficies de implantes de titanio, como las superficies suaves, SLA y SLActive. A diferencia de muchos médicos, mi primera manipulación del derivado de la matriz del esmalte (EMD) fue en este estudio in vitro, al contrario que la gran mayoría que utiliza el gel Emdogain comercializado para el tratamiento de pacientes. Después de esto, el gobierno de Canadá me ofreció la oportunidad de realizar un doctorado en una universidad de mi elección. Naturalmente, procuré tener en cuenta a algunos de los mejores investigadores universitarios que trabajaban en el campo de la odontología de superficies de implantes con EMD. Anton Sculean había sido uno de los investigadores médicos clave en el campo y se había convertido no hacía mucho en el director del departamento de periodoncia de la Universidad de Berna, en Suiza. Por tanto, en 2009, decidí mudarme a Suiza para formar parte de su equipo. A lo largo de los años hemos publicado más de 20 artículos científicos junto con Dieter Bosshardt y seguimos trabajando estrechamente en este tema. En marzo de 2016 volví a América del Norte y he estado trabajando en el Departamento de Periodoncia en la Universidad Nova Southeastern de Fort Lauderdale, en Florida. Uno de mis principales intereses como investigador de mi laboratorio sigue siendo el EMD.

En 2015, en EuroPerio, un grupo de expertos se reunió para debatir los hasta entonces 20 años de investigación con Emdogain. Como parte de la ceremonia y los debates, tuve la fortuna de que me pidiesen que escribiese un artículo resumen sobre el tema, que compilase los últimos 20 años de investigación sobre EMD con nuestro grupo de Berna. Por supuesto nos pidieron que buscásemos e incorporásemos a todas las autoridades que habían realizado aportaciones en el ámbito de las EMP¹ durante los últimos 20 años. Estuvimos encantados de poder publicar el trabajo en Journal of Clinical Periodontology hace algunos meses, y la publicación fue internacionalmente muy bien recibida por nuestros colaboradores y colegas.

¿Cuál es el papel de Emdogain® en el campo de la regeneración periodontal?

Para responder a esta pregunta primero es importante entender cómo las EMP se depositan naturalmente en la superficie de las raíces en una fase temprana de la embriogénesis. Hace más de 20 años, un equipo de investigadores de Suecia, entre ellos Lars Hammarström, Sven Lindskog y Leif Blomloff, descubrieron, al estudiar la formación de la raíz, que las EMP se podían utilizar como agente biológico con capacidad de regeneración periodontal. No obstante, estos informes surgieron de estudios anteriores realizados unos 15 años antes por Lindskog et al. y Slavkin et al., que informaron de que determinadas EMP (que hasta entonces se consideraban proteínas específicas del esmalte) se depositaban en la superficie de las raíces dentales en desarrollo antes de la formación del cemento y especularon sobre su posible papel en la cementogénesis. El papel de Emdogain es, por tanto, el de imitar la formación natural de la superficie de la raíz. Las EMP (fundamentalmente compuestas por proteínas amelogeninas) son necesarias para la formación de un ligamento periodontal funcional conectado a través de las fibras de Sharpey al hueso del conjunto alveolar y al cemento recién formado durante la embriogénesis. El uso de Emdogain se formuló para imitar este proceso natural en casos en los que se hubiese observado clínicamente pérdida de fijación. Por tanto, y gracias a su excelente documentación, se puede utilizar como una de las únicas modalidades regenerativas que demuestran una auténtica regeneración periodontal al iniciar un proceso regenerador avalado por resultados histológicos en humanos. Actualmente, se han realizado una serie de indicaciones clínicas con Emdogain que incluyen, sin limitación, regeneración de defectos intraóseos con/sin injertos óseos, cobertura de recesión, regeneración de defectos de furcación de clase II y cicatrización de las heridas de tejido blando.

¿Cuál es la diferencia comparativa entre el tratamiento periodontal regenerativo con Emdogain® y tratamientos alternativos?

La cicatrización de diferentes tipos de defectos periodontales tratados con Emdogain o con regeneración tisular guiada (GTR) fue el foco de muchas de las investigaciones realizadas a principios de los años 2000. En multitud de estudios se afirmó que la aplicación de Emdogain producía cantidades sustancialmente mayores de cemento nuevo, ligamento periodontal y formación ósea cuando se comparaba con los controles (por ejemplo, solo cirugía de colgajo). Además, los principales resultados de estos estudios revelaban que la cantidad y la calidad de los tejidos periodontales recién formados eran comparables entre Emdogain y GTR, lo cual ponía fin a la necesidad de membranas GTR en dichos casos. Actualmente, cuando un médico se enfrenta a la elección entre regenerar defectos intraóseos contenidos con Emdogain o GTR, no solo el procedimiento es más sencillo y más rápido con Emdogain, sino que los resultados también han revelado menos dificultades con Emdogain, principalmente debido a las complicaciones derivadas de la exposición de la membrana de barrera referidas al utilizar GTR.

En el tratamiento periodontal regenerativo: ¿cuándo debe utilizarse Emdogain® y cuándo debe mezclarse Emdogain® con un injerto óseo?

Aunque numerosos estudios clínicos han demostrado importantes mejorías médicas y radiográficas tras la aplicación únicamente de Emdogain, han surgido dudas en relación con la naturaleza viscosa de Emdogain, que podría no ser suficiente para evitar un hundimiento del colgajo y mantener el espacio para la regeneración periodontal. Para superar esta limitación potencial y mejorar los resultados clínicos, se han probado diversas combinaciones de Emdogain con membranas de barrera y/o materiales para injertos. Metaanálisis y revisiones sistemáticas recientes han descubierto que la combinación de material para injerto óseo + Emdogain dieron mejores resultados estadísticamente significativos. Por tanto, si supongo que solo el gel Emdogain no va a ser suficiente para evitar el hundimiento del colgajo, utilizo un enfoque de combinación con material para injerto óseo.

¿Qué nos puede decir sobre la indicación para la cicatrización de las heridas del tejido blando de Emdogain®?

Se demostró que Emdogain mejoraba la cicatrización de las heridas del tejido blando actuando a un nivel celular y molecular, por ejemplo, disminuyendo significativamente diversos marcadores inflamatorios, entre ellos, la interleucina-1b y el RANKL, aumentando la expresión de la prostaglandina E2 y OPG, aumentando la proliferación y migración de linfocitos T, induciendo la diferenciación de monocitos, aumentando la eliminación de residuos bacterianos y de tejido, así como aumentando la fibroplasia y la angiogénesis mediante la inducción de la proliferación de células endoteliales, su migración y la formación de brotes capilares. Además, los estudios clínicos han mostrado una mejoría de los niveles de dolor y un aumento de la angiogénesis, lo que avala su uso en la cicatrización de heridas. Resulta interesante señalar que se han estudiado EMP bajo la marca comercial Xelma para el tratamiento de la regeneración de complicadas úlceras de pie en pacientes diabéticos, lo que demuestra su papel relevante en la cicatrización de heridas.

Veinte años después de su lanzamiento comercial, Emdogain® sigue manteniéndose fuerte. ¿A qué cree que se debe?

En los primeros años, era bastante nuevo en el ámbito dental utilizar factores de crecimiento de orígenes recombinantes o derivados de productos animales, y este inicio se observó con precaución. Debido al importante número de estudios clínicos y a la excelente documentación de su seguridad a largo plazo, Emdogain se está estudiando ahora ampliamente en odontología regenerativa. De los otros factores de crecimiento actualmente disponibles para uso dental, la BMP2 humana recombinante no se puede utilizar para regeneración periodontal debido al riesgo de anquilosis. El uso de rhPDGF ha tenido cierto éxito para la regeneración de defectos intraóseos, aunque hay un número limitado de estudios clínicos que validen su uso y el coste asociado a él es mucho mayor sin mejoras documentadas en parámetros médicos. Por lo tanto, actualmente, EMD sigue siendo un estándar de referencia para la regeneración de defectos periodontales, y los investigadores de todo el mundo han confirmado estos resultados.

¿Dónde ve el futuro del EMD?

Los productos biológicos se están convirtiendo cada vez más rutinarios en la práctica diaria, y espero que esta tendencia continúe en el futuro ya que cada vez más médicos están al día de la literatura publicada así como de la facilidad de uso/manejo de estos materiales regenerativos. Es importante apuntar que actualmente existen datos para el uso únicamente de Emdogain para el tratamiento de situaciones gravemente comprometidas en las que dientes inicialmente dudosos se han mantenido en situaciones estables durante más de 20 años tras el tratamiento con Emdogain. Como médicos, nuestro principal objetivo siempre debe ser conservar los dientes naturales de la dentadura, en especial, cuando existen datos a largo plazo que avalan determinados tratamientos.  Espero con entusiasmo que Osteogain esté disponible para uso clínico. Esta formulación líquida de EMD  ha demostrado facilitar el revestimiento del injerto óseo con EMD y conlleva una mejor absorción de la proteína no solo en la superficie de los materiales para injertos óseos sino también en el interior de los injertos óseos. Espero que otra ventaja de tener un agente osteopromotor sea que aumente la velocidad y la calidad de la formación de hueso nuevo, pero esto sigue investigándose. También me interesa descubrir cómo actuará Osteogain en procedimientos puros de regeneración ósea si se compara con otros factores de crecimiento que están comercialmente disponibles en odontología como las proteínas morfogenéticas óseas y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. Obviamente, es un momento muy emocionante para ser investigador en el campo de la odontología regenerativa, y estoy deseando tener más conocimientos sobre este tema en los años venideros.