Uso del implante Straumann® Bone Level Tapered Ø 2,9 mm en la zona estética

Situación inicial

Una paciente de 51 años se presentó en la Clínica Universitaria de Medicina Dental de Ginebra (División de Prostodoncia Fija y Biomateriales) en abril de 2016 quejándose de episodios ocasionales de dolor leve en la zona del diente 12. La paciente estaba sana, no fumaba y no tomaba ninguna medicación. Durante la exploración clínica, se quejó de dolor leve durante la percusión del diente 12. El diente se había tratado con endodoncia y había sido restaurado con un refuerzo compuesto (Fig. 1-3). Además, el diente mostraba un aumento de la movilidad de grado 2 y ninguna profundidad de sondaje periodontal (PPD) superaba los 4 mm. La radiografía periapical mostraba radiolucidez alrededor del vértice del diente 12 (Fig. 4).

Planificación del tratamiento

Tras la consulta con un especialista en endodoncia, se decidió extraer el diente 12 y realizar un procedimiento de preservación de cresta para mantener el volumen. Tras un período de cicatrización de 8 semanas, se planificó un procedimiento de colocación de implante prematuro. También se habló de una prótesis dental fija con unión con resina como opción de tratamiento alternativa. Como la distancia entre el diente 11 y 13 era estrecha (aproximadamente 6 mm), el plan de tratamiento era colocar un implante Straumann® BLT con un diámetro de 2,9 mm (conexión Small CrossFit®), que incluyese regeneración ósea guiada si fuera necesario. Tras una osteointegración y una fase provisional satisfactorias, se planificó la restauración del implante con una corona de dióxido de circonio translúcida (dióxido de circonio Katana, STML A2 T18) sobre una base de fijación de titanio (Straumann® Variobase®). El plan era tomar una impresión analógica y, a continuación, seguir un flujo de trabajo de laboratorio digital mediante tecnología CADCAM.

Procedimiento quirúrgico

Se extrajo el diente y se utilizó un sustituto óseo xenogénico en combinación con un injerto de tejido conectivo del paladar para realizar un procedimiento de preservación de cresta (Fig. 5 y 6). Se adaptó una prótesis extraíble provisional que se incorporó para reemplazar el diente que faltaba.

Seis semanas más tarde, se observó clínicamente una cresta bien mantenida en condiciones de tejido blando completamente cicatrizado (Fig. 7 y 8). Se tomaron impresiones de alginato de la situación, y se fabricó un wax-up del diente 12 en el modelo de yeso. Basándose en el wax-up, el técnico de laboratorio fabricó una guía quirúrgica convencional (Fig. 9 y 10).

El día de la colocación del implante (siete semanas después de la extracción), la paciente se premedicó con amoxicilina de 1.500 mg e ibuprofeno de 600 mg. Con anestesia local, se realizaron una incisión crestal desde el ángulo de línea palatal del diente 11 hasta el ángulo de línea palatal del diente 13 y una incisión de descarga vertical distal al diente 13. Se elevó un colgajo de espesor completo (Fig. 11 y 12). Se colocó la férula quirúrgica convencional y se preparó el lecho del implante según las instrucciones del fabricante, que eran las que siguen: Al principio, la posición del implante se marcó con una fresa redonda de 1,4 mm. Se realizó la primera osteotomía con la fresa de aguja de 1,6 mm de diámetro (Fig. 13, 14). A continuación, se preparó el lecho del implante con la fresa piloto de 2,2 mm de diámetro. Se comprobaron el eje correcto y la posición vertical con la ayuda de los indicadores específicos y la guía quirúrgica (Fig. 15 y 16). Como el hueso era bastante blando, no hubo necesidad de utilizar la fresa de perfil ni el macho de rosca. Se colocó un implante Straumann® BLT Small CrossFit® (SC) (Roxolid®, SLActive®) con un diámetro de 2,9 mm y una longitud de 12 mm con buena estabilidad primaria y una posición/un eje protésicos correctos (Fig. 17 y 18). Se aplicó un pequeño tornillo de cierre para cubrir el implante. Se utilizaron virutas óseas autólogas, un xenoinjerto y una membrana de colágeno para aumentar el defecto de fenestración bucal y mejorar el contorno de la cresta vestibular para obtener un aspecto más natural de la corona final. Se liberó el periostio y se volvió a colocar el colgajo para lograr un cierre de la herida primario con una sutura monofilamento no absorbible 5.0 ePTFE (Fig. 19 y 20). Se recetó antibiótico (amoxicilina 3 x 750 mg durante 5 días), analgésico (ibuprofeno de 600 mg cuando fuera necesario) y enjuague bucal con clorhexidina (0,2%). Las suturas se extrajeron 10 días después de la colocación del implante.

El período de cicatrización transcurrió sin incidentes y 3 meses después de la intervención quirúrgica la exploración clínica reveló que los tejidos estaban sanos (Fig. 21). En ese momento, se realizó la conexión del pilar bajo anestesia local con un mini colgajo de rotación en forma de U bucalmente girado. El tejido blando que cubría el implante se desepitelializó con una fresa de diamante redonda. Se realizó una incisión en forma de U y se levantó el colgajo sobre el implante. Se preparó una pequeña bolsa de tejido en la cara bucal del implante y el colgajo se giró hacia él. Tras la extracción del tornillo de cierre, se insertó un pilar de cicatrización con una altura gingival de 3,5 mm (Fig. 22).

Procedimiento protésico

Dos semanas después de la conexión del pilar, se tomó una impresión analógica. En el laboratorio, el técnico dental realizó la corona provisional usando el pilar provisional realizado de aleación de titanio (TAN) y compuesto de resina (Fig. 23). La corona provisional tenía un tipo de diseño de vuelta de cresta para evitar una excesiva presión sobre el tejido blando durante la inserción. Tras la extracción del pilar de cicatrización, se descubrió que había mucosa periimplantaria sana (Fig. 24). La corona provisional se insertó y apretó a 15 Ncm (Fig. 25). Durante las siguientes semanas, se modificó la corona provisional dos veces con compuesto de resina para optimizar el perfil de emergencia. También se utilizó para aplicar presión al diente 11 porque la paciente quería cerrar el diastema.

Tras una fase provisional de tres meses, se tomó una segunda impresión con un casquillo de impresión individualizado. Se fabricó el modelo maestro y se atornilló el pilar Variobase® (altura gingival de 1 mm) al análogo de implante. La base de fijación de titanio se escaneó con un escáner Dental Wings 7Series. Se diseñó la corona del implante con un recorte bucal con Dental Wings Open Software (DWOS) y se fresó con la máquina Wieland Zenotec Select CAM (Fig. 26). El material reconstructivo que se eligió fue el dióxido de circonio de alta translucidez (Katana STML A2 T18). Tras el proceso de sinterización, la corona ha sido pintada y ceramizada en la cara bucal con cerámica estratificada a mano (Fig. 27). Tras una prueba en la etapa mate, la corona de finalizó, se cementó en el pilar de titanio y se pulió (Fig. 28).