Выполнение немедленной имплантации с использованием навигационной хирургии Medentika® и программы coDiagnostiX® позволило удовлетворить желание пациента получить незамедлительно временное эстетичное несъемное протезирование после удаления зубов и имплантации.

Исходная ситуация

Женщина, 69 лет.

Жалобы на подвижность зубов, периодические обострения воспаления десен на нижней челюсти, неудовлетворительная эстетика, нарушение жевания (Илл. 1-3). Главные ожидания пациента от лечения – несъемная конструкция, функциональность, быстрое изготовление временной конструкции. 

В анамнезе гипертоническая болезнь 2 степени, полиартрит в ремиссии.

Стоматологический анамнез отягощен хроническим генерализованным пародонтитом, частичной утратой зубов в результате обострений пародонтита.

На момент обращения в клинику пациенту был недавно удален зуб 4.7 из-за обострения хронического пародонтита. Клинически в полости рта наблюдалось оголение корней зубов нижней челюсти (Илл. 4-8).
В области зуба 3.3 наблюдался пародонтальный абсцесс со свищом. Зубы антагонисты представлены съемным покрытым протезом на балке (Илл. 9).

По горизонтали:
Зуб 4.6 – 7.0 мм
Зуб 4.2 – 5.6 мм
Зуб 3.2 – 5.9 мм
Зуб 3.6 – 7.2 мм 

По вертикали:
Зуб 4.6 –12.9 мм
Зуб 4.2 – 21.1 мм
Зуб 3.2 – 20.3 мм
Зуб 3.6 – 11.1 мм 

Илл. 10-13

По оценке анамнеза, клинической картине и данным компьютерной томографии прогноз оставшихся зубов – неблагоприятный.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит, частичная потеря зубов.

Планирование лечения

При планировании в данном случае был использован цифровой протокол, данные КЛКТ, фотопротокол, оцифрованные аналоговые оттиски.

Планирование производилось в программном обеспечении coDiagnostiX® (Илл. 14-17).

Планировалось удаление зубов номер 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 (Илл. 18-27) и установка имплантатов Medentika Quattrocone в позициях зубов:

3.6 – имплантат Medentika Quattrocone Ø 5,0, RI, длина - 11 мм;

3.2 – имплантат Medentika Quattrocone Ø 4,3, RI, длина - 11 мм;

4.2 – имплантат Medentika Quattrocone Ø 4,3, RI, длина - 11 мм;

4.6 – имплантат Medentika Quattrocone Ø 5,0, RI, длина - 13 мм. 

Имплантация в области зубов 3.6, 4.6 планировалась без откидывания лоскута, с применением мукотома, в области 3.2 и 4.2 непосредственно в лунки удаленных зубов.

Согласно плану, был заранее подготовлен РММА протез в качестве временного немедленного протезирования для эстетической и функциональной реабилитации пациента.

Хирургический этап

В качестве медикаментозной подготовки пациента было назначено до операции:
- за 2 часа амоксициллин 875 мг, клавулановая кислота 125 мг;
- за 1 час ибупрофен 400 мг.

В данном клиническом случае была использована местная инфильтрационная анестезия: артикаин + эпинефрин 1:200000.

Имплантация проводилась по цифровому протоколу, заранее был подготовлен навигационный хирургический шаблон под полный протокол сверления и имплантации.

Сначала была произведена анестезия рабочего поля. Далее, как было запланировано при создании шаблона в программе coDiagnostiX®, проведена редукция твердых тканей зубов, которые мешают полноценной посадке шаблона и сверлению в нужных позициях. Редукции подверглись дистальные поверхности зубов 3.5, 4.5, 3.1, 4.1. и медиальные поверхности зубов 4.3, 3.3 (Илл. 28).

Далее произведено атравматичное удаление зубов 3.2 и 4.2. 

Выполнена проверка посадки шаблона путем его плотного прижатия к поверхности зубов, проверялась пассивность посадки и плотные контакты с опорными зубами с помощью ревизионных окон в шаблоне (Илл. 29-30).

После проверки адекватной посадки шаблона произведено сверление под имплантаты согласно стандартному протоколу сверления для навигационной системы Medentika® Quattrocone. Поэтапно, меняя втулки для пилотного сверления и основных сверл (Илл. 31-32), согласно протоколу навигационного сверления, были подготовлены ложа для имплантатов. После окончания сверления шаблон был извлечен из полости рта, и далее были удалены зубы согласно плану.

В подготовленные ложа установлены имплантаты с достижением оптимальных значений сопротивления крутящему моменту в 30-35 Н/см.  Зафиксированы запланированные multi-unit абатменты, на которые установлены титановые основания для соединения с заранее изготовленным протезом (Илл. 33).

Далее выполнена проверка пассивности посадки заранее изготовленного комплекта коронок методом фрезерования РММА. Убедившись, что конструкция садится пассивно (Илл. 34), с помощью безакриловой пластмассы была произведена склейка титановых оснований и протеза в полости рта. После чего протез был откручен и снят для удаления излишков материала из полости рта в области лунок зубов, и выполнена полировки места соединения оснований и протеза (Илл. 35-36). 

Выполнен рентген контроль положения имплантатов, посадки multi-unit абатментов и титановых оснований (Илл. 37).

Вид временного иммедиат протеза окклюзионно после фиксации и после закрытия технологических шахт для винтов (Илл. 38-39).

В послеоперационный период пациенту были назначен:

- Амоксициллин 825 мг 2 р/д – 7 дней;
- В качестве НПВС – ибупрофен 400 мг 2 р/д 3 дня;
- Омепразол на курс;
- Курс пробиотиков для поддержания кишечной микрофлоры на фоне антибактериальной терапии;
- Ротовые ванночки с водным раствором хлоргексидина 0,2 % – 3 р/д, 7 дней.

Назначен повторный прием через 3 дня после операции.

Вид временного протеза на 3 сутки (Илл. 40-42).

Процедура протезирования

Временный протез FP2 из РММА был установлен в присутствии пациента непосредственно после установки имплантатов.

Изготовление протеза для немедленной нагрузки и шаблона для полнонаправленной хирургии в программе coDiagnostiX® позволило изготовить конструкции с высочайшей степенью прецизионности, что позволило вклеить титановые основания в сам протез  непосредственно в полости рта в течение 30 минут после установки имплантатов. Время, затраченное на протезирование временной конструкцией, составило 45 минут. Общее время операции с временным протезированием составило 2 часа 30 минут.

Постоянное протезирование Fp3 было произведено спустя 3 месяца после имплантации.

Вид временного протеза спустя 3 месяца после имплантации (Илл. 43). 

Вид слизистой вокруг имплантатов после снятия временного протеза и проверки стабильности имплантатов (Илл. 44), а также с установленными трансферами с уровня мульти-юнитов для снятия оттиска и изготовления постоянного протеза с армированием (Илл. 45).

Выполнен рентген контроль состояния костной ткани вокруг имплантатов, срезы компьютерной томограммы:

- Положение имплантата 3.6 (Илл. 46)
- Положение имплантата 3.2 (Илл. 47)
- Положение имплантата 4.2 (Илл. 48)
- Положение имплантата 4.6 (Илл. 49)

Внешний вид протеза перед установкой (Илл. 50-51).

Вид протеза непосредственно после установки в полости рта (Илл. 52-54).

Повторный прием был назначен через 14 дней после установки протеза для проверки состояния мягких тканей в области протеза и проверки окклюзии (Илл. 55-58).

Внешний вид пациента после лечения (Илл. 59-61).

Результаты лечения

В данном случае результат лечения полностью соответствовал ожиданиям пациента и врача, были решены поставленные задачи. Пациент реабилитирован социально, эстетически и функционально.

Комментарии автора

Данный случай показывает, что при наличии сложной клинической задачи, следует выполнять каждый этап подготовки, планирования и реализации плана лечения ответственно, аккуратно, с качественными материалами и качественным программным обеспечением. Тогда немедленное протезирование возможно без дополнительных отправок в лабораторию для перебазировок и дополнительных манипуляций.