Клинический случай, Дмитрий Шипика и Салимат Алибекова, Россия.

Опыт клинического применения мембраны OSSIX® Plus в алгоритме направленной костной регенерации (НКР) и одномоментной дентальной имплантации по ускоренном протоколу.

Биоматериалы. OSSIX®.

Важным критерием при выборе мембраны для проведения аугментации гребня является срок биодеградации мембраны. Для успешного протокола НКР необходимо достаточно продолжительное исключение нежелательных мягких тканей (соединительной ткани и эпителия) из области, где планируется новообразование кости.  В условиях современных тенденций дентальной имплантологии необходимы особые свойства барьерных мембран, такие как оссификация, потенцирование роста костного аугментата и удобство фиксации, что в свою очередь способствует сокращению сроков лечения и уменьшению количества его этапов даже в сложных клинических случаях. Представленный опыт применения оссифицируемой коллагеновой мембраны с поперечными связями OSSIX® Plus, позволяет продемонстрировать высокую эффективность использования гликированной мембраны в протоколе НКР, закрытии перфорации мембраны Шнайдера при синус-лифтинге и одномоментной дентальной имплантации по ускоренному протоколу.

Об авторах

Дмитрий Шипика

Дмитрий Шипика

Шипика Дмитрий Витальевич

Хирург-имплантолог, ортопед, челюстно-лицевой хирург, к. м. н, штатный врач Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член ITI.

Сфера научно-практических интересов: комплексная реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС и кранио-мандибулярными дисфункциями; эндоскопическая и артроскопическая хирургия; хирургическая стоматология с применением плазмы крови, обогащенной факторами роста (PRGF), ботулинотерапия.

Алибекова Салимат Абдулкаримовна

Врач-стоматолог, клинический ординатор челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член ITI.

 

Исходная ситуация

Пациентка 48 лет, не курит, без сопутствующей патологии. Обратилась с жалобами на боль при жевании на верхней челюсти слева, щелчок и дискомфорт при открывании рта, некомфортное смыкании зубных рядов, чувство напряжения в области жевательных мышц. Выявлена девиация нижней челюсти при открывании рта с наличием щелчка слева. В полости рта – металлокерамические конструкции в области зубов 2.4–2.6 с дефектами краевого прилегания (ил. 1). В анамнезе раннее проведенное эндодонтическое и ортопедическое лечение, неудачная попытка апикальной хирургии зуба 2.6. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ): разрежение костной ткани зуба 2.7, костно-пластический регенерат в области зуба 2.6, утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных синусов с обеих сторон, инородное тело левого верхнечелюстного синуса (ил. 2, 3). По данным компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава (КТ ВНЧС): центральное положение правого ВНЧС, медиальное – левого ВНЧС. Ремоделирование суставной головки левого ВНЧС. Гипермобильность правого ВНЧС (ил. 4). Диагноз: Частичная вторичная адентия. Хронический апикальный периодонтит зуба 25, 26, 27. Перфорация корня 26. Признаки верхнечелюстного синусита, инородное тело в верхнечелюстной пазухе слева, перфорация верхнечелюстного синуса. Деформирующий остеоартроз 1 степени. Внутренние нарушения ВНЧС. Синдром болевой дисфункции ВНЧС. Пародонтопатия легкой степени тяжести.

План лечения

1. Изготовление окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА) в позиции центрального     соотношения (ЦС) челюстей. Сплинт-терапия.     

2. Загипсовка положения челюстей по методу PlaneSystem в виртуальный артикулятор.

3. Цифровое моделирование будущих ортопедических реставраций (ил. 5, 6).

4. Верхнечелюстная щадящая синусотомия слева с одномоментным удалением инородного тела. Удаление зубов 25, 26, 27. Открытый синус-лифтинг с применением Cerabone и оссфицируемых коллагеновых мембран OSSIX® Plus для закрытия перфорации мембраны Шнайдера при синус-лифтинге и проведения НКР. Одномоментная установка  дентальных имплантатов Straumann. Удаление зубов 1.7, 4.7, 4.8.

5. Изготовление временной ортопедической конструкции прямым методом.

6. Установка формирователей десны с одномоментной пластикой мягких тканей ротированным аутотрансплантатом с нёба.

7. Сканирование зубных рядов и дентальных имплантатов со scan-body для изготовления прототипа будущих реставраций в конструктивном типе прикуса из PMMA. 

8. Фиксация временных реставраций из PMMA.

9. Снятие оттисков для постоянных ортопедических реставраций. Сканирование лица и определение  истинной окклюзионной плоскости с учетом NHP, загипсовка в виртуальный артикулятор. CAD-прототипирование постоянных реставраций.

10. Фиксация постоянных ортопедических реставраций из оксида циркония на зубных рядах и винтовая фиксация к дентальным имплантатам.

Предоперационная подготовка

Основываясь на полученных данных о ВНЧС, пациентке было предложено комплексное лечение. Первым этапом был изготовлен ОСА на нижнюю челюсть в позиции ЦС. Длительность сплинт-терапии – 1 месяц с проведением цикла коррекции центральной и динамической окклюзий на 7-е, 10-е  и 14-е сутки. Получена положительная динамика, выполнен рентгеноконтроль позиции ВНЧС. Проведена загипсовка в виртуальный артикулятор с учетом линии Ala-Tragus и NHP на основе данных сплинт-терапии (ил. 7).

Хирургический этап

Под местной анестезией с в/в седацией проведено снятие несостоятельных реставраций в области верхней челюсти слева. Выполнен внутрибороздковый разрез зубов 2.5, 2.6, 2.7 с переходом на альвеолярный гребень в области отсутствующего зуба 2.4 и один вертикальный послабляющий разрез в области зуба 2.3, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. В области передней стенки верхнечелюстного синуса с помощью пьезохиургического наконечника сформировано костное окно, визуализирована измененная перфорированная слизистая верхнечелюстной пазухи (ВЧП) и пломбировочный материал. Удалена измененная слизистая оболочка из левой ВЧП и  пломбировочный материал (ил. 8, 9, 10). Перфорация мембраны Шнайдера ушита к верхней стенке костного окна резорбируемым шовным материалом, изолирована мембраной OSSIX® Plus 25*30  (ил. 11, 12). Зубы 2.5, 2.6, 2.7 удалены. Проведен открытый синус-лифтинг с доступом через сформированное окно с использованием Cerabone, смешанный с PRGF. Одномоментно установлены дентальные имплантаты  Straumann в проекции 2.4, 2.5-BLT 4,8*10 SLA, 2.6-ST PLUS WN 4,8*10 SLA (ил. 13, 14). Дефект альвеолярного гребня заполнен Cerabone, поверх которого уложена мембрана OSSIX® Plus 30*30 (ил. 15, 16). Лоскут мобилизован, рана ушита без натяжения. Проведено удаление зубов 18, 48 согласно плану лечения. Установлен имплантат Straumann 4.1*10 ST PLUS RN SLA в области отсутствующего зуба 46. Удалён зуб 4.7, одномоментно установлен Straumann 4.8*10 ST PLUS WN SLA.  Даны рекомендации по соблюдению послеоперационного ухода за полостью рта от 18.12.2019. Снятие швов на 14-е сутки.

Вторым этапом проведена проверка стабильности имплантатов (ISQ -70) и установка формирователей десны. При раскрытии спустя 4,1 месяца (23.04.2020) была визуализирована ранее установленная мембрана OSSIX® Plus (ил. 17). Для увеличения высоты и толщины мягких тканей в области установленных имплантатов была проведена мягкотканная пластика реверсивным аутотрансплантатом на ножке с нёба (ил. 18).

Ортопедический этап

Изготовленные по цифровому протоколу временные коронки из PMMA для формирования десневого контура были фиксированы сроком на 3 недели. Далее фиксированы постоянные реставрации из диоксида циркония с винтовой фиксацией с целью предупреждения риска периимплантита (ил. 19, 20, 21).

Результаты лечения

Сформированный за 4 месяца костный регенерат под барьерной мембраной OSSIX® Plus позволил провести качественное восстановление функциональной эффективности зубочелюстной системы с помощью ортопедических реставраций на зубных рядах и дентальных имплантатов по ускоренному протоколу, занявшему 7 месяцев, в отличие от классического протокола, сроки которого для данного клинического случая могли варьироваться от 11 до 18 месяцев. Учитывая современный темп жизни, сроки ведения и лечения пациентов имеют решающее значение.