Straumann® Pro Arch

Полностью цифровой протокол Pro Arch

Обзор клинического случая Luis Cuadrado de Vicente, Andrea Sánchez Becerra, Cristina Cuadrado Canals (Центр i2 Implantología, Мадрид, Испания)

Luis Cuadrado

Luis Cuadrado

MD, DMD

Пластический, реконструктивный, эстетический хирург.  Директор клинического тренировочного центра  i2 Implantología. Директор постдипломной программы по имплантологии UDIMA, University of Madrid. Член AO, EAO, SEI, SECIB, SECPRE, ITI. Более 200 национальных и международных курсов и конференций. Более чем 100 научных статей. Практический опыт в дентальной имплантологии, экстраоральной и реконструктивной хирургии. Член 3Shape World Advisory Board.

Andrea Sánchez

Andrea Sánchez

MD

Выпускница факультета стоматологии Universidad del Zulia, Венесуэла. Университетский диплом по клинической имплантологии, University UDIMA. Специалист TRIOS 3 и Design Studio от 3Shape и i2 Implantología. Консультант отдела продаж, техник и тренер в GO3D.

Cristina Cuadrado

Cristina Cuadrado

MD

Диплом по стоматологии European University of Madrid, Магистратура  Advanced Oral Implantology, European University of Madrid. Со-автор многочисленных статей по имплантологии, протезированию, оральной хирургии. Участник Third Congress of Implantology EMU-NYU. Профессор, степень по Clinical Implantology, University UDIMA.

Вступление

Концепция Straumann® Pro Arch включает различные решения для лечения пациентов с полной адентией. Основной задачей является обеспечение предсказуемого, воспроизводимого и простого протокола лечения для восстановления жевательной функции у таких пациентов, тем самым улучшая их качество жизни.

Возможность выполнения одномоментной, в день обращения, реабилитации посредством временных фиксированных протезов обеспечивает максимальное качество лечения и предсказуемость результата как для пациента, так и для команды врачей-стоматологов.

Задачей лечения с использованием одномоментной нагрузки при изготовлении протезов с фиксацией на имплантатах является улучшение качества жизни пациента за счет восстановления функции, эстетики и здоровья, до момента остеоинтеграции.

Благодаря полностью цифровому рабочему процессу, начинающегося с применения интраорального сканнера, рабочая команда получает возможность использования простого и, в то же время, высокоточного протокола лечения. Цифровые технологии используются с момента планирования и до изготовления постоянных ортопедических конструкций, что является новой формой имплантологического лечения, при котором оптимизация этапов лечения позволяется добиться максимальных эстетических результатов. С учетом этого, в i2 были разработаны решения и протоколы, соответствующиеразличным клиническим ситуациям у пациентов с полной адентией, базирующиеся на принципах классической имплантологии, с целью получения предсказуемых и воспроизводимых результатов. При этом внутриротовой сканнер используется в качестве основного элемента.

Наши протоколы включают использование определенных элементов (адекватный имплантат, Osstell и т.д.) и соответствующих протоколов сканирования, хирургических вмешательств и ортопедического лечения, а также лабораторной работы, включая изготовление и техническое обслуживание временных протезов.

В представленном обзоре клинического случая нами был представлен стандартный протокол i2, используемый у пациентов, которым требуется удаление дистальных (расположенных в конце зубного ряда) зубов. Данный протокол включает селективное удаление выбранных зубов, установку имплантатов, цифровой метод получения внутриротовых оттисков, а также разработку и изготовление временных несъемных протезов из PMMA (полиметилметакрилата) и фиксацию во рту пациента в тот же день.

Важно отметить, что наш полностью цифровой протокол изготовления постоянных ортопедических конструкций основывается, при необходимости, на изготовлении серии модификаций временных протезов до момента остеоинтеграции имплантатов. Первоначальный дизайн будет модифицирован (по мере изготовления временных протезов), с использованиием полностью цифровой методики, с целью получения окончательных, «макетных», временных протезов, которые удовлетворяют функциональные и эстетические требования нашего пациента. Информация, полученная при изготовлении финальных, временных протезов, будет применяться при создании постоянных ортопедических конструкций. Для выполнения такой работы обязательным является наличие подготовленной команды врачей-стоматологов, клиники и зуботехнической лаборатории.

 

Исходная ситуация

68-летний пациент без сопутствующей патологии, но с зубами, имеющими безнадежный прогноз, был направлен к нам врачом-пародонтологом. Панорамная рентгенограмма и КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томограмма) были выполнены для оценки наличия кости, ее расположения и плотности (иллюстрации 1, 2). После обсуждения различных вариантов лечения и с учетом состояния полости рта пациента, а также его социальной и экономической ситуации, оптимальным вариантом лечения как для врачей-стоматологов, так и для пациента явилась установка имплантатов с фиксацией временных протезов в тот же самый день.

План лечения

Задача состояла в одномоментной нагрузке имплантатов при помощи временных протезов с винтовой фиксацией, для чего было запланировано стратегическое удаление некоторых элементов зубного ряда с временным сохранением ключевых участков, дающих при внутриротовом сканировании информацию об эстетических параметрах пациента, вертикальном размере и ортопедической дуге. Было принято решение выполнить минимально инвазивное хирургическое вмешательство, где это представлялось возможным, используя безлоскутную методику, во избежание наличия подвижности тканей, что могло бы повлиять на качество внутриротового сканирования. Была запланирована установка шести имплантатов Straumann® Bone Level Tapered, Roxolid®, SLActive® абатмент для винтовой фиксации(SRA).

Хирургический этап

Перед операцией при помощи интраорального сканера была получена цифровая диагностическая модель, которая затем была отправлена в зуботехническую лабораторию в качестве исходного файла пациента (файл 1). Этот файл содержал всю информацию, касающуюся предоперационной ситуации у данного пациента, включая наличие и состояние зубов, эстетические параметры, вертикальный размер и окклюзионную ситуацию (иллюстрация 3).

Операция была выполнения под местной анестезией, а за состоянием пациента следил врач-анестезиолог, который использовал внутривенную седацию с сохранением сознания при помощи мидазола и пульсоксиметрии в качестве интраоперационного мониторинга.

Первой нашей задачей было удаление зубов с безнадежным прогнозом, сохраняя тем не менее подвижные зубы, находящиеся в стратегической позиции с точки зрения сохранения контактов с антагонистами, что позволило предпринять попытку сохранения дооперационного прикуса у пациента (иллюстрация 4).

Лунки зубов после удаления были полностью обработаны бором с целью удаления всех грануляционных тканей,  местами была выполнена гингивоэктомия. Заключительным этапом было промывание перекисью водорода и физиологическим раствором для получения очищенных участков для последующей установки имплантатов.

После определения окончательного положения имплантатов, с учетом анатомического строения кости, ее наличия и ожидаемой плотности, ложе под имплантаты препарировалось со скоростью 800 об/мин при постоянном водном охлаждении с учетом сохранения параллельного положения имплантатов.

При установке наклонных и/или непараллельных имплантатов угол препарирования должен составлять 17 или 30 градусов для соответствия ангуляции индивидуальных абатментов с винтовой фиксацией. Для уменьшения дивергенции при препарировании ложа под имплантат угол наклона фрезы должен составлять 17 или 30 градусов, для чего является полезным использование шаблонов Pro Arch. Помимо этого, учитывая опыт оперирующего врача, неполное препарирование с постоянной оценкой плотности костной ткани является обязательным для обеспечения наибольшего торка при установке имплантата, принимая во внимание биологическое состояние кости и механические свойства Roxolid®.

В представленном клиническом случае шесть импланатов (Straumann® BLT, стандартная шейка - Regular Neck, Roxolid®, SLActive® 4 x Ø 4.1 мм и 2 x Ø 4.8 мм) были установлены при помощи физиодиспенсера с торком 45 Н/см с применением на заключительном этапе мануальной установки с оценкой торка (иллюстрации 5, 6).

Правильное позиционирование ориентирных отметок Loxim™ также является обязательным для обеспечения желаемой параллельности ортопедических винтов абатментов с винтовой фиксацией.

После установки имплантатов на каждый из них были фиксированы BLT штифты 54 Smartpegs для имплантатов BLT от Osstell (прибор для диагностики остеоинтеграции имплантата), после чего измерялись и регистрировались интеграция имплантата - значение ISQ на уровне соединения имплантата. Полученные величины находились в интервале от 75 до 85 из 100, что подтверждало возможность выполнения одномоментной нагрузки для всех имплантатов (иллюстрации 7, 8).

На всех имплантатах были установлены абатменты для винтовой фиксациии: 2 x 17º, тип A, угловые абатменты SRA были зафиксированы на имплантатах во фронтальном отделе с целью коррекции ангуляции для одномоментной фиксации ортопедических конструкций. На всех остальных имплантатах были зафиксированы прямые абатменты SRA (иллюстрация 9). Новые значения ISQ определялись на уровне абатментов при помощи соответствующих штифтов 25 Smartpeg для SRA BLT. Было важно регистрировать значения ISQ на уровне имплантатов и абатментов при проведении хирургического вмешательства для дальнешей экстраполяции полученных значений для прибора Ostell при снятии показаний на уровне абатментов с винтовой фиксацией SRA.

Для выполнения окончательного внутриротового сканирования оригинальные скан-маркеры (scan bodies) Straumann SRA были присоединены к абатментам SRA при визуальном контроле (иллюстрация 10).

Для регистрации текущей ситуации в ротовой полости пациента было выполнено новое интраоральное сканирование на котором были отражены скан-маркеры и сохраненные зубы в стратегических позициях, после чего файл (файл 2) был направлен в зуботехническую лабораторию (иллюстрации 11, 12). После подтверждения зуботехнической лабораторией полученных файлов, сохраненные ранее зубы были удалены, на абатментах были установлены защитные колпачки, на чем хирургическое вмешательство было завершено.

 

Ортопедический этап

После получения лабораторией файла со скан-маркерами(файл 2) он был импортирован в 3Shape’s Dental System, на основании чего была создана виртуальная модель, соответствующая скан-маркерам для сканирования SRA из оригинальной библиотеки Straumann, со скан-маркерами для сканирования SRA (иллюстрации 13, 14). Для разработки пришеечного десневого контура временных протезов для SRA был создан рабочий файл.

Для создания полной временной дуги и сохранения (или модификации) верикального размера и окклюзии была создана цифровая диагностическая модель с файлом, отражающим результаты сканирования исходной (предоперационной) ситуации во рту пациента (файл 1). Диагностическая модель была импортирована в качестве скана, полученного до препарирования (синий). Скан был сопоставлен с файлом, содержащим результаты сканирования после имплантации (файл 2), используя сохраненные зубы на обоих сканах. Программное обеспечение позволило отметить одни и те же точки на сохраненных зубах в обоих файлах: на скане диагностической модели и скане после имплантации (на обоих имеются сохраненные зубы). Таким образом, зубные техники получили возможность работать с объединенным файлом, содержащим информацию обоих файлов (1 и 2), наложенных друг на друга, используя в качестве ориентиров сохраненные зубы.

Разработка временных протезов – простая задача, при осуществлении которой изображение собственных зубов пациента используется в качестве макета, который следует скопировать (иллюстрация 15). Любые модификации дизайна также несложно воспроизвести (иллюстрации 16, 17).

В заключение, файл с дизайном временных конструкций был направлен во фрезер, и протезы были изготовлены из соответствующего диска PMMA (TelioCAD, Ivoclar-Vivadent). В итоге, два часа спустя, была получена превосходная ортопедическая конструкция на всю челюсть. В нашем случае, при использовании абатментов SRA, монолитная конструкция TelioCAD была изготовлена без применения Variobase® для SRA. В заключение была изготовлена  индивидуальная ортопедическая конструкция. Проведена полировка (иллюстрация 18).

Если вернуться к пациенту, у него были удалены формирователи десны (иллюстрация 19), и протез зафиксирован с учетом принципа пассивной посадки на абатментах, при этом первичное затягивание винта каждого SRA с помощью наконечника составляло 5 Н/см. После проверки посадки при помощи наконечника каждый винт SRA был закручен при торке 35 Н/см (иллюстрация 20). Была проверена окклюзия и межзубные контакты (иллюстрация 21), винтовые шахты были закрыты PTFE (политетрафторэтиленом) и временным пломбировочным материалом.

Была выполнена панорамная рентгенограмма, и оценено положение винтов абатментов SRA для подтверждения оптимальной посадки временной конструкции (иллюстрация 22). Пациенту были назначены амоксициллин 500 мг каждые 8 часов и декскетопрофен 25 мг каждые 12 часов на 1 неделю. Ему также были даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта и приему пищи. Для контрольного осмотра пациент был записан на прием через 1 неделю.

 

Результаты лечения

Учитывая тот факт, что лечение проводилось за один день, среднее время лечения одной челюсти составляет от 3 до 4 часов от начала до завершения процедуры. При использовании подобного минимально инвазивного протокола боль, отек и дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде очень незначительны, и пациенты быстрее восстанавливаются и возвращаются к общественной жизни, при этом отсутствуют психологические и социальные проблемы, как правило, связанные с более длительной классической процедурой.