“Biyolojik materyaller gündelik uygulamada giderek daha rutin hale gelmektedir”

Yakın zamanda "Mine matriksi türevinin yirmi yılı: geçmiş güncel durum ve gelecek" adlı bir derleme kaleme aldınız¹. Biraz kendinizi ve neden bu konuda bir derleme yazdığınızı anlatabilir misiniz?

2007 yılının başlarında ITI tarafından fonlanan bir projede Batı Ontario Üniversitesinde (Kanada'da London'da Douglas Hamilton laboratuvarı) çalışmaya başladım.  Projenin amacı mine matriksi proteininin işlem görmemiş, LA ve SLActive yüzeyler dahil çeşitli titanyum implant yüzeylerine adsorpsiyonunun rolünü incelemekti. Birçok klinisyenin aksine, benim Mine matriksi türevini (EMD) ilk ele alışım ve kullanışım, hasta tedavisi için ticari olarak sağlanan Emdogain jel kullanan büyük çoğunluğun aksine bir in vitro çalışma içindi. Ardından Kanada hükümeti tarafından istediğim üniversitede PhD yapma fırsatı şeklinde harika bir fırsat elde ettim. Doğal olarak EMD ile implant yüzeyi diş hekimliği alanında çalışan en iyi akademik araştırmacıları düşündüm. Anton Sculean bu alandaki ana klinik araştırmacılardan biriydi ve İsviçre'de Bern Üniversitesinde yakın zamanda Periodontoloji bölüm başkanı olmuştu. Bu nedenle 2009 yılında ekibinin bir parçası olmak için İsviçre'ye taşınmaya karar verdim. Yıllar içinde Dieter Bosshardt ile birlikte 20'den fazla bilimsel makale yayımladık ve bu konuda birlikte yakından çalışmaya devam ediyoruz. Mart 2016'da Kuzey Amerika'ya döndüm ve o zamandan beri Florida'da Fort Lauderdale'daki Nova Southeastern Üniversitesinde Periodontoloji Bölümünde çalışmaktayım. Laboratuvarımdaki ana araştırma alanlarından biri halen EMD.

2015 yılında EuroPerio'da bir uzmanlar grubu Emdogain araştırmalarının 20 yıllık durumunu tartışmak üzere toplandık. Seremoninin ve tartışmaların bir parçası olarak benden bu konuda bir özet derleme yazmam ve Bern'deki grubumuzla son 20 yıldır EMD araştırmalarımızı toparlamam istendi. Doğal olarak son 20 yılda EMP¹  alanına katkıda bulunan tüm liderleri arayıp bilgilerinden faydalanmamız talimatı verildi. Makalemizi birkaç ay önce Journal of Clinical Periodontology dergisinde yayımlama şansını elde ettik ve bu yayın uluslararası olarak işbirliği yapanlar ve meslektaşlar tarafından çok iyi karşılandı.

Periodontal rejenerasyon alanında Emdogain® ürününün rolü nedir?

Bu soruyu yanıtlamak için önce EMP'lerin embriyogenez sırasında erken bir evrede kök yüzeyine nasıl doğal olarak toplandığını anlamak önemlidir. 20 yılı aşkın süre önce İsveç'te Lars Hammarström, Sven Lindskog ve Leif Blomloff dahil bir araştırmacı ekibi kök oluşumu üstündeki çalışmalarıyla EMP'lerin periodontal rejenerasyon gerçekleştirebilen biyolojik bir ajan olarak kullanılabileceğini buldu. Ancak bu raporlar 15 yıl öncesinde Lindskog et al. ve Slavkin et al. tarafından yapılan bazı önceki çalışmaları temel aldı ve bunlar EMP'lerin (o zamana kadar mineye özgü proteinler oldukları düşünülüyordu) gelişmekte olan diş köklerinin yüzeyine sementum oluşumu öncesinde toplandığını bildirmekteydi ve sementogenez konusundaki olası rolleri için hipotezler geliştirilmişti. Bu durumda Emdogain ürününün rolü, kök yüzeyinin doğal oluşumunu taklit etmektir. EMP'ler (temel olarak amelojenin proteinlerinden oluşur) embriyogenez sırasında yeni oluşmuş sementuma ve alveoler kemiğe Sharpey lifleri yoluyla tutunmuş işlevsel bir periodontal ligamanın oluşması için gereklidir. Emdogain kullanımının klinik olarak tutunma kaybının gözlendiği vakalarda bu doğal süreci taklit ettiği düşünülmektedir. Bu nedenle ve mükemmel dokümantasyonu sayesinde Emdogain insanlarda histolojik bulgularla desteklenen rejeneratif bir süreç başlatarak gerçek periodontal rejenerasyon gösteren, sadece rejeneratif etkili modalitelerden biri olarak kullanılabilir. Günümüzde Emdogain, kemik greftleri ile veya tek başına kemik içi defekt rejenerasyonu, resesyon kapama, sınıf II furkasyon defekti rejenerasyonu ve yumuşak doku yara iyileşmesi dahil ama bunlarla sınırlı olmamak üzere çeşitli klinik endikasyonlarda kullanılmıştır.

Emdogain® ile rejeneratif periodontal tedavi alternatif tedavilerle karşılaştırıldığında ne durumdadır?

Emdogain veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (GTR) ile tedavi edilen farklı periodontal defekt türlerinin iyileşmesi 2000'li yılların başlarında çok sayıda araştırmanın konusu olmuştur. Birçok çalışmada Emdogain uygulanmasının kontrollerle (örn. tek başına flep cerrahisi) karşılaştırıldığında çok daha fazla miktarda yeni sementum, periodontal ligaman ve kemik oluşumuyla sonuçlandığı bildirilmiştir. Ayrıca bu çalışmalardan ana bulgular, yeni oluşmuş periodontal dokuların miktar ve kalitesinin Emdogain ve GTR arasında benzer olduğunu ve böylece bu vakalarda GTR membranlarına gereksinimi ortadan kaldırdığını ortaya koymuştur. Günümüzde bir klinisyen mevcut kemik içi defektlerin Emdogain veya GTR ile rejenerasyonu konusunda bir tercih yapmak durumunda kaldığında işlem hem Emdogain ile daha basit ve kısadır hem de sonuçlar temel olarak GTR kullanırken bildirilen bariyer membranın açığa çıkması nedeniyle oluşan komplikasyonlar yüzünden Emdogain ile daha az sıkıntı görülmüştür.

Rejeneratif periodontal tedavide ne zaman Emdogain® kullanılmalı ve ne zaman Emdogain® bir kemik greftiyle birleştirilmelidir?

Çok sayıda klinik çalışma tek başına Emdogain uygulandıktan sonra önemli klinik ve radyografik gelişme kanıtı bildirse de Emdogain'in visköz tabiatı nedeniyle flepin çökmesini önlemek ve periodontal rejenerasyon için alanı korumak için yeterli olmayabileceği konusunda endişeler bildirilmiştir. Bu olası sınırlamanın üstesinden gelmek ve klinik sonuçları geliştirmek için Emdogain'in bariyer membranlar ve/veya greftleme materyalleriyle çeşitli kombinasyonları test edilmiştir. Yakın zamanlı sistematik derlemeler ve meta analizler, kemik greftleme materyali ve Emdogain kombinasyonunun istatistiksel olarak önemli ölçüde daha iyi sonuçlara yol açtığını bulmuştur. Bu nedenle tek başına Emdogain jelin flepin çökmesini önlemeye yeterli olmayacağından şüphelendiğimde kemik greftleme materyaliyle bir kombinasyon yaklaşımı kullanırım.

Emdogain®'in yumuşak doku yara iyileşmesi endikasyonu konusunda daha fazla bilgi verebilir misiniz?

Emdogain'in interlökin-1b ve RANKL dahil çeşitli enflamatuar markörleri önemli ölçüde azaltarak, prostaglandin E2 ve OPG ifadesini arttırarak, T lenfositlerin proliferasyon ve göç etmesini arttırarak, monosit diferansiyasyonunu indükleyerek, bakteriyel ve doku kalıntısı temizlenmesini arttırarak ve ayrıca endotelyal hücre proliferasyonu, göç etmesi ve kapiller benzeri tomurcukların oluşumunu indükleme yoluyla fibroplazi ve anjiyogenezi arttırarak hücresel ve moleküler düzeyde etkilerle yumuşak doku iyileşmesini arttırdığı gösterilmiştir Ayrıca klinik çalışmalar, tümü yara iyileşmesinde kullanımını destekleyecek şekilde ağrı seviyelerinde azalmalar ve yeni damar oluşumunda artışlar bildirmiştir. EMP'lerin Xelma ticari ismiyle diyabetik hastalarda komplike ayak ülseri rejenerasyonu tedavisinde incelendiğini ve yara iyileşmesindeki rollerinin ayrıca gösterildiğini belirtmek de önemlidir.

Piyasaya girmesinden yirmi yıl sonra Emdogain® halen güçlü durumda. Sizce bu neden?

İlk zamanlarda dental alanda rekombinant kaynaklardan veya hayvan ürünlerinden elde edilmiş büyüme faktörlerini kullanmak çok yeniydi ve bu girişime tedbirli bir şekilde yaklaşıldı. Çok sayıda klinik çalışma ve uzun dönemli güvence sağlayan mükemmel dokümantasyon sayesinde Emdogain artık rejeneratif diş hekimliğinde kapsamlı bir şekilde çalışılmış durumdadır. Dental kullanım için halen mevcut diğer büyüme faktörleri arasında rekombinant insan BMP2, ankiloz riski nedeniyle periodontal rejenerasyon için kullanılamaz. rhPDGF kullanımının kemik içi defekt rejenerasyonunda bazı başarıları olmuştur ancak kullanımını doğrulayan klinik çalışmalar az sayıdadır ve kullanımıyla ilişkili maliyet, klinik parametrelerde belgelenmiş iyileşmeler bulunmamasına rağmen çok daha yüksektir. Bu nedenle şu anda EMD, periodontal defektlerin rejenerasyonu için bir 'altın standart' olmuştur ve dünya çapında araştırmacılar bu bulguları doğrulamıştır.

EMD'nin geleceği için ne diyorsunuz?

Biyolojik maddeler gündelik uygulamada giderek daha rutin hale gelmektedir ve bu eğilimin yayımlanmış literatürden ve rejeneratif materyallerin kullanım ve uygulama kolaylığından giderek daha çok klinisyen haberdar oldukça devam etmesini bekliyorum. Emdogain'in çok riskli durumların takibinde tek başına kullanılması için veriler bulunduğuna ve başlangıçta şüpheli dişlerin Emdogain tedavisi sonrasında 20 yılı aşkın süredir stabil kaldığı durumlar olduğuna dikkat etmek önemlidir. Klinisyen olarak birincil hedefimiz özellikle belirli tedavileri destekleyen uzun dönemli veriler bulunduğunda dentisyonda doğal dişleri korumak olmalıdır.  Osteogain'in klinik kullanıma sunulmasını heyecanla bekliyorum. EMD'nin sıvı formülasyonunun  EMD ile kemik grefti kaplamayı kolaylaştırdığı gösterilmiştir ve hem kemik greftleme materyallerinin yüzeyinde hem de kemik greftleri içinde daha iyi protein adsorpsiyonunu sağlar. Bir osteopromotif ajan bulunmasının ek avantajının yeni kemik oluşumu hız ve kalitesini daha da arttırmasını beklerim ama bunun halen araştırılması gerekli. Osteogain'in diş hekimliğinde ticari olarak bulunan kemik morfogenetik proteinleri ve trombosit kökenli büyüme faktörü gibi diğer büyüme faktörleriyle karşılaştırıldığında saf kemik rejenerasyonu işlemlerinde nasıl performans göstereceğini ortaya koymak benim için ilgi çekici. Herkesin bildiği gibi rejeneratif diş hekimliği alanında bir araştırmacı olmak için çok heyecan verici bir zaman ve uzun yıllarca bu konuda yeni anlayışlar kazanmayı heyecanla bekliyorum!