Dayanak seçimi ve uzun dönemli başarı

1. İmplant dayanağı tipleri

İmplant dayanakları standart veya özelleştirilmiş olabilir (Şekil 2). İmplant hemen hemen ideal bir protetik pozisyona yerleştiriliyorsa, standart bir dayanak kullanımı endikedir. Standart dayanakların avantajları genel tedavi açısından zamanı verimli kullanma ve böylece teknik üretim süresinin kısalmasıdır. Çok üyeli protezleri destekleyen implantlar arasında sapmalar açılı standart dayanaklarla düzeltilebilir. Estetik bölgede önceden üretilmiş dayanağın manşet yüksekliğinin homojen 360 derece olmaması önemlidir çünkü kuron kenarının interproksimal pozisyonu submukozal olarak fazla uzağa yerleştirilmiş olacaktır. Bu nedenle standart bir dayanağın ideal tasarımı bir diş preparasyonuna benzer olmalı ve gingival marjin konturunu izlemelidir² (Şekil 1). İmplantın vertikal boyutta pozisyonuyla ilgili klinik sınırlamalar mevcuttur. İmplant fazla apikale yerleştirilirse, özellikle vidalı rekonstrüksiyonlar için standart dayanaklar endike değildir çünkü seramik kaplama için yeterli destek sağlamazlar.

Bir dayanağın özelleştirilmesi klinisyene pozisyon ve angülasyonu kişiye özel ayarlama serbestisi tanır. Bir kemik seviyesi implant kullanımı durumunda ayrıca son restorasyonun çıkış profilini ve gelecekteki kuron marjini pozisyonunu kişiye özel ayarlamak mümkündür. Bu durum dayanakların özellikle vida destekli rekonstrüksiyonlar için kaplama seramik materyaline optimum destek sağlayacak şekilde tasarlanmasını mümkün kılar. Bu kişiye özel ayarlama CADCAM teknolojisi, geleneksel mum- döküm yöntemleri kullanılarak üretilen altın dayanaklar veya titanyum taban dayanakları kullanılarak elde edilebilir (Şekil 2). CADCAM ile üretilen özelleştirilmiş dayanaklar kemik ve doku seviyesi implantlar için titanyum veya zirkonyum dioksitten yapılabilir. Bunlar simante veya vidalı tek kuronlar veya simante köprüler için kullanılabilir. CADCAM dayanağın faydaları özellikle estetik bölgelerde çok sayıda avantaj sunan yüksek performanslı bir seramik materyal kullanma olasılığını içerir. İnce doku biyotipi olan hastalarda beyaz renkli bir dayanakla alttan görünen bir grimsi parlaklık olmayacaktır. Ancak materyal olarak titanyum da seçilebilir. Bir başka avantaj kaplama seramiğini desteklemek için dayanağın tasarımı ve angülasyonunun kişiye özel ayarlanmasıdır.

Vidalı ve simante tek kuronlar ve köprüler için geleneksel döküm altın dayanaklar kullanılabilir ve bunlar yumuşak doku veya kemik seviyesinde yerleştirilen implantlar için kullanılabilirler. Avantajları vida tutulmasının köprülerle kolaylaştırılmasıdır. Ancak dezavantajları altın dayanakların tekniğe duyarlı olması, daha fazla zaman gerektirmesi ve üretim maliyetlerinin daha yüksek olmasıdır. Köpeklerde yapılan bir in vivo histolojik çalışma altın alaşımlarının yumuşak doku entegrasyonu açısından dezavantajları olduğunu göstermektedir. Histolojik olarak altın alaşımı dayanaklar etrafında bariyer epiteli ve marjinal kemikte bir apikal kayma gösterilmiştir³. İmplantlar üzerinde özelleştirilmiş dayanakların üçüncü grubu titanyum tabanlı dayanaklardır. Bunlar titanyum bir tabana sahip iki parçalı dayanaklardır. Klinisyenler bazen zorluk oluşturabilecek şekilde implantta kopmuş seramik parçaların geri alınmasıyla ilgili olarak bir tam seramik dayanakta komplikasyonlarla nasıl başa çıkacakları konusunda endişe duyarlar. Bu dayanak tipinin ana avantajı titanyum implant bağlantısı içinde seramik materyal olmamasıdır. Ancak dezavantajı şu ana kadar yayımlanmış klinik verilerde kanıt bulunmamasıdır. Özellikle estetik bölgede kemik seviyesi implantlarıyla ilgili olmak üzere bağlama açıklığındaki yumuşak doku reaksiyonu bilinmemektedir. Sonuçta bu tür dayanak bu mevcut sınırlama gözönüne alınarak kullanılmalıdır ⁴. Ancak, mikro açıklığı kemik seviyesinin üzerine taşıyan yumuşak doku seviyesi implantlarının kullanılması daha az endişe yaratabilir. Sonraki sayfalarda bir yumuşak doku seviyesi implant vakası adım adım sunulmaktadır (Şekil 3-15).

2. İmplant dayanağı materyali

İmplant dayanakları için farklı biyomateryaller mevcuttur. Çıkış profilini özelleştirmek ve implant çevresindeki mukozayı yumuşak doku şekillendirme ile kişiye özel hale getirmek için özellikle kemik seviyesi tipi implantlarda geçicileri desteklemek üzere dayanaklar için PMMA (polimetil metakrilat), titanyum ve PEEK (polieter eter keton) endikedir⁵. Son restorasyonlar için dayanaklar açısından tercih edilen materyaller titanyum, altın, zirkonyum dioksit ve alüminyum oksit tabanlı seramiktir. Klinik ve histolojik performansla ilgili bu makalede titanyum ve zirkonyum dioksit ele alınacaktır. Titanyum, uzun ömürlü olması ve hem yumuşak hem sert dokular için işlevsel yükleme altında iyi belgelendirilmiş davranışıyla tercih edilen biyomateryaldir. Mükemmel biyouyumluluk ve mekanik güce sahiptir ve korozyona karşı dirençlidir. Bu nedenle, posterior bölgelerde tercih edilen dayanak materyalidir. Ancak anterior bölgede hastaların estetik beklentileri artmaktadır. Estetik bölgelerde mukoza kalınlığı önemli bir rol oynamaktadır. Farklı mukoza kalınlıkları altında farklı dental materyalleri karşılaştıran bir hayvan çalışması titanyumun en belirgin renk değişikliğine neden olduğunu göstermiştir. Zirkonyum dioksit 2 ve 3 mm kalınlığında mukozada görünür renk değişiklikleri yapmamıştır.⁶ Mevcut klinik kanıtlar ve sistematik derlemeler temelinde estetik, teknik veya biyolojik sonuçlar açısından zirkonyum dioksit ile metal dayanaklar arasında bir klinik performans farkı görülmemiştir^7,8,9,10. İn vitro çalışmalar titanyum implant içinde titanyum dayanaklara göre zirkonyum dioksitte istatistiksel olarak önemli ölçüde daha fazla aşınma göstermiştir¹¹. Ancak bunun klinik önemi açık değildir. Kliniğimizde kemik seviyesi implantlarında estetik vakalarda 2009 yılından beri gündelik olarak Straumann® CARES® CADCAM ile üretilmiş zirkonyum dioksit dayanaklarını kullanıyoruz ve şu ana kadar dayanak kırılmalarıyla ilgili bir sorunumuz olmadı. Bir zirkonyum dioksit dayanağın doğru CAD/CAM tasarımı ve implanta bağlantı parçasının kalitesi ve hassasiyeti uzun dönemli başarıda çok önemli bir rol oynamaktadır. Histolojik çalışmaların sonucuna odaklanan bir in vivo çalışma, titanyum ve zirkonyum dioksit dayanak yüzeylerine komşu implant çevresi mukozada yumuşak doku sağlığı açısından görünür bir fark olmadığını göstermektedir¹². Başka bir çalışma zirkonyum dioksit çevresindeki yumuşak dokunun titanyuma temas edenlere göre daha hızlı iyileştiğini bulmuştur¹³. Zirkonyum dioksit dayanaklarla ilgili mevcut literatürü değerlendiren sistematik bir derleme¹⁴hayvan ve insan histolojik çalışmalarından kanıtlar temelinde zirkonyum dioksitin dental implant dayanakları için titanyum kadar uygun bir materyal olduğu sonucuna varmıştır. Plak birikimi açısından zirkonyum dioksitin erken evrelerde yüzeye bakteriyel plak bağlanmasına daha az yatkınlığı olduğu düşünülmektedir ve bu durum avantajlıdır.

3. Sonuç ve klinik öneri

Estetik bölgelerde dayanak seçimi: İmplant dayanakları implantla ve etraftaki implant çevresi dokularla temas halinde oldukları bir geçiş bölgesinde bulunurlar. Bu nedenle özellikle estetik bölge gibi duyarlı bir bölgede dayanak seçimi çok önemlidir. Tek üniteli rekonstrüksiyonlar için zirkonyum dioksit dayanaklar endikedir ve bunlar implantın protetik pozisyonuna bağlı olarak standart veya özelleştirilmiş olabilir. Çok üyeli rekonstrüksiyonlar açısından simante köprüler için zirkonyum dioksit dayanaklar ve vidalı köprüler için altın titanyum dayanaklar önerilir. Posterior bölgelerde dayanak seçimi: Her implant dayanağı tipinin klinik endikasyonu temel olarak implantın protetik pozisyonu ve tek üye veya çok üyeli replasman yapılmasına bağlı olarak değişir. Standart ve Straumann® Variobase dayanakları eğer implantın protetik pozisyonu idealse posterior bölgelerde tercih edilen dayanaklardır. Açılı standart dayanaklar, titanyumdan üretilmiş kişiye özel ayarlanmış CADCAM dayanakları veya altın döküm dayanaklar implantın ideal bir protetik pozisyona yerleştirilmediği vakalarda endikedir. Çok üyeli rekonstrüksiyonlarda standart titanyum veya kişiye özel ayarlanmış altın dayanaklar önerilir.

Klinik vaka sunumu

Straumann® Variobase Dayanağı kullanılarak posterior bir bölgede tümüyle seramik vida destekli bir implant kuronuyla tek bir tam dişsiz aralığın restorasyonu.  Bu vaka multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmiştir: Prof. Dr. med. dent. Daniel Buser (Cerrahi), Dr. med. dent. Julia-Gabriela Wittneben, (Protetik), Thomas Furter, CDT (Lab).

Hasta: sigara içmeyen sağlıklı kadın, 43 yaşında. Durum: tek bir tam dişsiz eksik diş, bölge 46 (FDI). Bir Straumann® SLActive® yüzeyli Straumann® Doku Seviyesi Normal Boyun İmplant doğru üç boyutlu pozisyona yerleştirilmiştir (Şekil 3). Açık kaşık ölçüsü ve ısırma kaydı sekiz hafta sonra yapılmıştır. Ölçü koping pozisyonu değerlendirme için periapikal radyograf (Şekil 4). Alçı modellerin üretilmesi ve artikülasyonu. Scanbody yerleştirme. Döküm, tarayıcıda merkezi hale getirilmiştir (Şekil 5). Scanbody yerindeyken ısırma kaydı (Şekil 6). Dijital görüntü doğrulama ve manuel modifikasyon ile karşıt dentisyonun oklüzyonunun eşleştirilmesi (Şekil 7, 8). Straumann® Variobase Dayanağı kullanılmıştır (Şekil 9). Lityum disilikat cam seramikten üretilmiş bir IPS e.max CAD kuron sipariş edilmiş ve dental laboratuvara mavimsi renkte gelmiştir (Şekil 10). Kuron sonra elmas bir frezeyle kesilip fırında kristalizasyon yapılmıştır. Kuron karakterizasyonu ve son duruma getirilmesinin ardından manuel olarak kaplama seramiği (IPS e.max. Ceram) eklenmiş ve boya ve parlatma pastası (IPS e.max Ceram Essences ve FLUO) kullanılmıştır. Farklı fırınlama döngüleri. Straumann® Variobase Dayanak üzerinde kuronun adeziv siman (Multilink Hybrid Dayanak Simanı) ile simanlanması. Fazla siman temizlenmiş ve polisaj yapılmıştır (Şekil 11, 12). Son kuron ağız içinde denenmiş ve implant içinde 35 Ncm ile yerleştirilmiştir (Şekil 13, 14). Kuron konumunu değerlendirme (Şekil 15). Oklüzyon ayarlanmış ve hastaya oral hijyen talimatı verilmiştir.

IPS e.max CAD, IPS e.max. Ceram, Essences ve FLUO, Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein tescilli ticari markalarıdır.