Utilisation de l'implant Straumann® Bone Level Tapered Ø 2,9 mm dans la zone esthétique

Situation initiale

Une patiente de 51 ans s'est présentée à la clinique universitaire de médecine dentaire à Genève (Division de prosthodontie fixe et de biomatériaux) en avril 2016 en se plaignant d'épisodes occasionnels de douleur légère dans la région de la dent 12. La patiente était en bonne santé, non fumeuse et ne prenait aucun traitement. Lors de l'examen clinique, elle s'est plainte de douleurs légères à la percussion de la dent 12. La dent a reçu un traitement endodontique et a été restaurée avec un matériau composite (Figs. 1-3). De plus, la dent présentait une mobilité accrue de grade 2, et aucune profondeur de sondage parodontale (PSP) n'excédait 4 mm. La radiographie péri-apicale montrait une radiotransparence autour de l'apex de la dent 12 (Fig. 4).

Planification du traitement

Après consultation d’un spécialiste endodontique, la décision a été prise d'extraire la dent 12 et d'effectuer une procédure de préservation de la crête afin de maintenir le volume. Après une période de cicatrisation de 8 semaines, une procédure de pose précoce d'implant a été prévue. Une prothèse dentaire fixe collée à la résine a également été envisagée comme option de traitement alternative. Comme la distance entre les dents 11 et 13 était étroite (environ 6 mm), le plan de traitement était de placer un implant Straumann® BLT avec un diamètre de 2,9 mm (Connexion Small CrossFit®), ainsi qu’une régénération osseuse guidée si nécessaire. Après une ostéoingration réussie et une phase provisoire, une restauration sur implant a été planifiée avec une couronne en zircone translucide (Katana Zirconia, STML A2 T18) sur une base de collage en titane (Straumann® Variobase®). Le plan était de prendre une empreinte analogue et de suivre ensuite une procédure de travail numérique en laboratoire à l'aide de la technologie CADCAM.

Procédure chirurgicale

La dent a été extraite et un substitut osseux xénogénique, en association avec une greffe avec punch venant du palais a été utilisé pour effectuer une procédure de préservation de la crête (Figs. 5, 6). Une prothèse provisoire amovible a été adaptée et incorporée pour remplacer la dent manquante.

Six semaines plus tard, une crête bien conservée avec des tissus mous complètement cicatrisés a été cliniquement observée (Figs. 7, 8). Des empreintes en alginate de cette situation ont été prises, et un wax-up de la dent 12 a été fabriqué sur le modèle en plâtre. En se basant sur le wax-up, le prothésiste a fabriqué un guide chirurgical classique (Figs. 9, 10).

Le jour de la pose de l'implant (sept semaines après l'extraction), le patient a reçu un traitement préalable de 1500 mg d'amoxicilline et de 600 mg d'ibuprofène. Sous anesthésie locale, une incision crestale à partir de l'angle de la ligne palatine de la dent 11 à l'angle de la ligne palatine de la dent 13 et une incision verticale distale de décharge à la dent 13 ont été effectuées. Un lambeau de pleine épaisseur a été soulevé (Figs. 11, 12). Un stent chirurgical classique a été posé, et le site implantaire a été préparé selon les instructions du fabricant de la façon suivante : Au début, la position de l'implant a été marquée avec une fraise boule de 1,4 mm. La première ostéotomie a été effectuée avec un foret aiguille de 1,6 mm de diamètre (Figs. 13, 14). Ensuite, le site implantaire a été préparé avec le foret pilote de 2,2 mm de diamètre. L'axe correct et la position verticale ont été vérifiés avec l'aide des indicateurs spécifiques et du guide chirurgical (Figs. 15, 16). Comme l'os était assez mou, l'utilisation de la fraise profilée et du taraud n'était pas nécessaire. Un implant Straumann® BLT Small CrossFit® (SC) (Roxolid®, SLActive®) avec un diamètre de 2,9 mm et une longueur de 12 mm a été posé avec une bonne stabilité primaire et l'axe/la position prothétique approprié/e (Figs. 17, 18). Une petite vis de fermeture a été appliqué afin de couvrir l'implant. Des fragments osseux autologues, une xénogreffe et une membrane en collagène ont été utilisés pour augmenter la fenestration buccale et accentuer le contour de la crête vestibulaire afin d'obtenir une couronne finale plus naturelle. Le périoste a été libéré, et le lambeau a été repositionné afin d'obtenir une fermeture primaire de la plaie avec une suture monofilament non résorbable 5.0 ePTFE (Figs. 19, 20). Des antibiotiques (amoxicilline 3 x 750 mg pour 5 jours), des analgésiques (600 mg d'ibuprofène en fonction des besoins) et un rinçage de la bouche par chlorhexidine (0,2 %) ont été prescrits. Les sutures ont été retirées 10 jours après la pose de l'implant.

La période de cicatrisation n'a présenté aucune complication, et 3 mois après l'intervention chirurgicale, l'examen clinique a montré des tissus sains (Fig. 21). À ce moment-là, la connexion de la partie secondaire a été effectuée sous anesthésie locale avec un lambeau de type mini-roll en forme de U orienté en position buccale. Le tissu mou couvrant l'implant a été désépithélialisé à l'aide de fraise boule en diamant. Une incision en forme de U a été effectuée, et le lambeau sur l'implant à été soulevé. Une petite poche de tissu a été préparée au niveau vestibulaire de l'implant, et le lambeau a été placé à l'intérieur par rotation. Après le retrait de la vis de fermeture, une partie secondaire de cicatrisation avec une hauteur gingivale de 3,5 mm a été insérée (Fig. 22).

Procédure prothétique

Deux semaines après la connexion de la partie secondaire, une empreinte analogue a été prise. Dans le laboratoire, le technicien dentaire a produit la couronne provisoire à l'aide d'une partie secondaire provisoire en alliage de titane (TAN) et de résine composite (Fig. 23). La couronne provisoire présentait un design proche d’un lambeau de crête afin d'éviter une pression excessive sur le tissu mou pendant l'insertion. Après le retrait de la partie secondaire de cicatrisation, une muqueuse péri-implantaire saine (Fig. 24) a pu être observée. La couronne provisoire a été insérée et serrée à 15 Ncm (Fig. 25). Au cours des semaines suivantes, la couronne provisoire a été modifiée deux fois avec de la résine composite afin d'optimiser le profil d'émergence. Elle a également été utilisée pour appliquer une pression sur la dent 11, car le patient souhaitait fermer le diastème.

Après une phase provisoire de trois mois, une deuxième empreinte a été prise avec une coiffe d'empreinte individualisée. Le modèle en plâtre a été produit, et la partie secondaire Variobase® (hauteur gingivale de 1 mm) a été vissée sur l'analogue de l'implant. La base de fixation en titane a été scannée à l'aide du scanner Dental Wings série 7. La couronne de l'implant avec une réduction buccale a été conçue avec le logiciel Dental Wings Open Software (DWOS) et usinée avec la machine Wieland Zenotec Select CAM (Fig. 26). Un zircone fortement translucide a été choisi comme matériau de reconstruction (Katana STML A2 T18). Suite au processus de frittage, la couronne a été teintée et stratifiée au niveau de vestibulaire avec une céramique déposée manuellement (Fig. 27). Après une étape de cuisson, la couronne a été finalisée, scellée sur la partie secondaire en titane et polie (Fig. 28).