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Sofortimplantation und -versorgung eines Straumann® BLX Implantats zum Ersatz von Oberkieferschneidezähnen
von Dr. Karim Dada, Dr. Léon Pariente, Dr. Marwan Daas und Julien Montenero, Frankreich
Eine Implantatinsertion sofort nach der Zahnextraktion bietet mehrere Vorteile, darunter eine verkürzte Behandlungszeit, weniger chirurgische Eingriffe, die Möglichkeit, das festsitzende Implantat sofort mit einem Provisorium zu versorgen, sowie die Erhaltung der Weichgewebekontur und der Interdentalpapillen. Die Sofortimplantation in frische Extraktionsalveolen wurde als vorhersagbares und erfolgreiches Verfahren beschrieben, wenn die richtigen Protokolle und die richtige Fallauswahl eingehalten werden. Der Erfolg der Sofortimplantation und der Versorgung mit einem Provisorium hängt in grossem Masse davon ab, ob die Primärstabilität des Implantats ausreichend ist. Letzteres hängt vom vorhandenen Knochenangebot jenseits der Wurzelspitze, wie von Kan et al. klassifiziert, sowie von der Wahl des Implantats, seinem Makrodesign und dem Bohrprotokoll ab. BLX Implantate (Straumann) wurden entwickelt, um eine hohe Primärstabilität zu erreichen, wenn sie sofort nach der Extraktion gesetzt werden.
Über Karim Dada
Karim Dada
Dr. DDS, MS
Dr. Karim Dada schloss sein Studium als Doktor der Zahnmedizin (DDS) und mit Postgraduiertenzertifikaten in Implantatprothetik und Implantatchirurgie an der Universität Paris Descartes in Frankreich ab. 2005 wurde er von der Académie Nationale de Chirurgie Dentaire für seine Arbeit bei der Implantatbehandlung von Patienten mit Kopf- und Halskrebs, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, ausgezeichnet. Dr. Dada führt eine Privatpraxis in Paris mit den Tätigkeitsschwerpunkten plastische Parodontalchirurgie und Implantologie.
Über Leon Pariente
Leon Pariente
DDS
Dr. Léon Pariente schloss sein Studium an der Universität Paris Descartes als Doktor der Zahnmedizin (DDS) ab. 2012 absolvierte er das Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry am College of Dentistry der Universität New York (USA). Derzeit ist er an mehreren Forschungsprojekten der Abteilung für zahnärztliche Prothetik und Implantologie der Universität Paris Descartes beteiligt. Er praktiziert in einer Pariser Praxis, die auf Implantologie und Parodontologie spezialisiert ist.
Über Marwan Daas
Marwan Daas
DDS PHD
Dr. Marwan Daas schloss sein Studium als Doktor der Zahnmedizin (DDS) und mit einer Promotion in Biomechanik an der Universität Paris Descartes ab, an der er als Dozent für zahnärztliche Prothetik und Implantologie an der zahnmedizinischen Fakultät tätig ist. 2009 wurde er von der Académie Nationale de Chirurgie Dentaire für seine Arbeiten zur Finite-Elemente-Modellierung von Implantatbehandlungen ausgezeichnet. Er praktiziert in einer Pariser Praxis, die auf ästhetische Zahnmedizin und komplexe prothetische Rehabilitationen spezialisiert ist.
Über Julien Montenero
Julien Montenero
Julien Montenero ist seit über 20 Jahren als Zahntechniker tätig und hat sich auf ästhetische prothetische Versorgungen und CADCAM-Restaurationen spezialisiert. Seit 2004 leitet er in Paris ein Privatlabor, das sich auf komplexe Prothetik und maxillofaziale Rehabilitation spezialisiert hat. 2011 schloss er sein Studium der angewandten Gesichtsprothetik an der Medizinischen Fakultät der Universität Pierre-et-Marie-Curie (heute Sorbonne) in Paris ab. www.atelier-jm.fr
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Ausgangslage
Ein 52-jähriger Nichtraucher mit einem guten allgemeinen Gesundheitszustand wurde nach der Diagnose einer posttraumatischen Resorption an den Wurzeln der Zähne 11 und 12 zu uns überwiesen (Abb. 1a und 1b). Der Patient hatte zuvor einen Endodontologen aufgesucht. Beide Zähne waren nicht erhaltungswürdig. Eine Extraktion wurde empfohlen. Die klinische Untersuchung ergab ein vollständiges, gesundes Parodontium um den Zahn 12 ohne Anzeichen einer Infektion. In Regio 11 wurde ein leichtes Gewebeödem mit chronischer Reizung vor der ausgedehnten Resorption beobachtet. Der intermaxilläre Zustand war normal. Der Patient hatte eine niedrige Lachlinie (Abb. 2).
Zahn 21 war bereits durch eine implantatgetragene Krone ersetzt worden. Die zuvor angeforderte DVT-Aufnahme zeigte, dass der Resorptionsprozess von Zahn 11 weiter fortgeschritten war (Abb. 3).
Behandlungsplan
Zähne 11 und 12 wurden als nicht erhaltungswürdig eingestuft. Aus parodontaler Sicht wurde die klinische Situation für eine Sofortimplantation als günstig angesehen: Gingivaverlauf und Papillenlage waren bei diesen Zähnen auf dem gleichen Niveau wie bei den Nachbarzähnen.
Mit der bisherigen DVT-Aufnahme haben wir das Knochenvolumen im apikalen Bereich der Zähne 11 und 12 sowie die Integrität der bukkalen Lamelle an beiden Stellen untersucht (Abb. 4). Die Untersuchung der DVT-Aufnahme ergab, dass die bukkale Lamelle 3 mm unter dem Gingivaniveau intakt war. Dies korrelierte mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung. Die zukünftigen Extraktionsalveolen wurden als Klasse I nach Elian et al.1 eingestuft.
Das Knochenvolumen in Relation zur Zahnachse galt als günstig für die Sofortimplantation, Klasse I nach Kan et al.2 Aus der Fachliteratur wussten wir jedoch, dass sich benachbarte Implantate in einem solchen klinischen Szenario aufgrund des geringen Abstandes zwischen den Implantaten schlecht verhalten. In einer solchen Situation ist die Wahrscheinlichkeit des Verlusts der interimplantären Papillen recht hoch. Wir wussten auch, dass ein zweizeitiges Verfahren für die Extraktion dieser beiden Schneidezähne in Bezug auf das Weichgewebe bessere Ergebnisse liefern würde.3–7
Nach all diesen Parametern haben wir uns entschieden, nach der Extraktion des Zahnes 11 eine Sofortimplantation durchzuführen. Bei ausreichender Primärstabilität des Implantats war eine provisorische Sofortversorgung vorgesehen. Das für dieses Verfahren gewählte Implantat war ein Straumann BLX Implantat (4,5 ×12,0 mm). Nach einer angemessenen Einheilzeit sollte der Zahn 12 extrahiert werden. Nach einem Socket-Preservation-Verfahren und der Weichgewebeheilung um eine provisorische Versorgung würden die beiden Zähne durch eine festsitzende implantatgetragene Einzelkrone mit Anhänger aus Zirkondioxid ersetzt werden.
Chirurgisches Verfahren
Sofortimplantation in regio 11
Zahn 11 wurde atraumatisch ohne Lappenbildung oder Osteotomie extrahiert (Abb. 4). Die Extraktionsalveole wurde gründlich gereinigt und mit Betadine gespült. Die Bohrsequenz umfasste 2,2-, 2,8-, 3,2- und 3,7-mm-Bohrer (Abb. 5). Das Implantat wurde mit einem finalen Drehmoment von 80 Ncm inseriert (Abb. 6 und 7). In ihrer Endposition lag die Implantatplattform 4 mm unter dem idealen Gingivalsaum (auf gleicher Höhe wie die angrenzende Implantatplattform; Abb. 8).
Ein provisorisches Titan-Sekundärteil für eine Krone wurde eingesetzt und eine laborgefertigte Hülse wurde positioniert, ohne das provisorische Sekundärteil zu beeinträchtigen (Abb. 9). Der Operationssitus wurde mit einem kleinen Stück Kofferdam geschützt (Abb. 10), und das Sekundärteil wurde mit einem dualhärtenden Befestigungskomposit mit der Hülse verbunden (Abb. 11). Die Entwicklung eines geeigneten Emergenzprofils wurde extraoral durchgeführt (Abb. 12), um die verschraubte provisorische Krone herzustellen.
Vor dem Einsetzen der provisorischen Krone wurde die Lücke zwischen dem Implantat und der bukkalen Lamelle mit einem granulären bovinen Knochenersatzmaterial (cerabone, botiss biomaterials) gefüllt. Das Granulat wurde nach dem von Chu et al. beschriebenen Zwei-Zonen-Prinzip bis zum Gingivalsaum eingebracht (Abb. 13).8 Die verschraubte provisorische Krone wurde dann mit 35 Ncm angezogen (Abb. 14).
Extraktion und Socket Preservation von Zahn 12
Drei Monate nach der Insertion wurde Zahn 12 extrahiert (Abb. 15), und es wurde ein Socket-Preservation-Verfahren durchgeführt. Die Alveole wurde mit cerabone gefüllt (Abb. 16) und mit einem aus dem Tuber maxillae entnommenen freien Schleimhauttransplantat verschlossen (Abb 17). Anschliessend wurde ein Provisorium mit 35 Ncm befestigt.
Prothetisches Verfahren
Zwei Monate nach der Extraktion des Zahnes 12 wurde eine Abformung auf Implantatniveau für die endgültige Versorgung mit einem digitalen Scankörper (Abb. 18) und einem digitalen Intraoralscanner (TRIOS®, 3Shape) durchgeführt. Nach einem volldigitalen Workflow wurde eine festsitzende implantatgetragene Einzelkrone mit Brückenglied aus Zirkondioxid hergestellt (Abb. 19 und 20). Die verschraubte Brücke wurde dann mit 35 Ncm befestigt (Abb. 21 und 22). Das Follow-up zehn Monate nach der Implantatinsertion zeigte ein gut erhaltenes Gingivaprofil (Abb. 23 und 24).
Diskussion und Schlussfolgerung
Sofern eine Sofortimplantation indiziert ist, hat sie mit anschliessender provisorischer Versorgung drei wesentliche Vorteile, die die Behandlungszeit, die biologischen Prozesse und die prothetische Versorgung betreffen. Im Vergleich zu einem verzögerten Ansatz nehmen die Behandlungszeit und die Anzahl der chirurgischen Eingriffe ab. Aus biologischer Sicht ermöglicht die Verwendung eines langsam resorbierenden Knochenersatzmaterials zum Ausfüllen der Lücke zwischen dem Implantat und der bukkalen Lamelle eine vorhersagbare Erhaltung des Knochenvolumens. Die provisorische Krone unterstützt die Gingiva und hilft, die bereits vorhandenen Positionen des Gingivalsaums sowie der mesialen und distalen Papillen zu erhalten. Mit einem Brückenglied kann eine bessere Erhaltung des Weichgewebes erzielt werden.
Sind mehrere benachbarte Zähne zu ersetzen, führt ein zweizeitiges Vorgehen, sofern dies für die Extraktionen möglich ist, zu besseren Ergebnissen. Das Einsetzen einer implantatgetragenen provisorischen Krone am Tag des Eingriffs vereinfacht die provisorische Versorgung im Frontzahnbereich, sodass der Patient noch am selben Tag mit einem festsitzenden Provisorium die Praxis verlassen kann.
Der Erfolg dieses Verfahrens beruht auf drei Grundprinzipien: richtige Indikation, atraumatische Extraktion und ausreichende Primärstabilität des Implantats. Letzteres hängt in hohem Masse von der Wahl des Implantatdesigns und des Bohrprotokolls ab, das auf eine höhere Primärstabilität ausgerichtet sein sollte.