Augmentation des tissus mous avec botiss mucoderm®

Facteurs de réussite liés aux patients

D'autres facteurs influant sur la réussite clinique sont des scores de plaque préopératoires faibles et un bon contrôle de la plaque, ainsi que la préparation pré-chirurgicale appropriée des surfaces radiculaires exposées pour éliminer l'inflammation et les facteurs locaux, y compris la plaque et les taches. Certaines modifications de la surface radiculaire peuvent être conseillées, et les restaurations composites devront être retirées. En outre, le soin des patients est extrêmement importants et des recommandations doivent être données pour les soins postopératoires, en évitant le brossage et l'utilisation de fil dentaire, ainsi que les traumatismes mécaniques au niveau des sites chirurgicaux pendant 2 à 3 semaines, en rinçant quotidiennement avec de la chlorhexidine à 0,1-0,2 % ou par l'application locale d'un gel de chlorhexidine antiseptique pendant 2 à 3 semaines, la prescription de médicaments anti-inflammatoires et de médicaments contre la douleur. Le retrait des sutures est recommandée 2 à 4 semaines après l'intervention chirurgicale.

Cicatrisation et stabilité à long terme de mucoderm®

Les observations et les données récemment publiées se rapportent au profil de cicatrisation spécifique et à la stabilité à long terme du résultat clinique. Au début de la phase de cicatrisation, les tissus gonflés ou les « bords » peuvent être visibles dans la zone coronaire de la matrice, mais ils disparaîtront progressivement. Le résultat esthétique s'améliorera au cours du temps, et un nivellement du tissu accompagné d'une substitution rampante peut être observé. Il a également été observé que le traitement par mucoderm® n'entraînerait aucune, ou seulement minime, augmentation de la largeur du tissu kératinisé. Néanmoins, le traitement conduira à une augmentation de l'épaisseur des tissus et à un tissu conjonctif dense sous la surface de la muqueuse, ce qui aidera à stabiliser le parodonte. Le résultat global est positif même si la surface n'est pas fortement kératinisée. D'autre part, la kératinisation du tissu n'est pas indispensable pour un résultat thérapeutique réussi, alors qu'une bande de gencive attachée, de préférence de 2 mm, est essentielle au maintien de la santé parodontale et permet aux patients de maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire (Marquez et al. 2004).  

La stabilité du résultat clinique lorsque le mucoderm® est utilisé pour traiter les récessions gingivales est actuellement étudiée au moyen d'une analyse rétrospective (Gaal, Hangyasi et al., non publiée). Dans cette étude, 198 défauts avec une période de suivi moyenne de 28 mois ont été examinés, et les résultats préliminaires indiquent que mucoderm® est une alternative appropriée à la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif autologue. Les résultats sont en cours de préparation pour publication, et un suivi à long terme des patients est prévu. Une autre analyse rétrospective de 12 patients avec 54 récessions comprend des données sur 3 ans sur la technique TACM en association avec mucoderm® (Cosgarea, Sculean et al., en préparation). Les résultats cliniques indiquent des résultats stables au fil du temps ; la publication est prévue en 2017. En outre, les cas cliniques avec des périodes de suivi allant jusqu'à 5 ans montrent des résultats très stables, bien que des études de confirmation à plus long terme soient nécessaires.

Décider entre mucoderm® et la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif autologue

Les experts ont conclu que mucoderm® peut être une véritable alternative à la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif autologue et, dans certaines situations cliniques, l'utilisation de mucoderm® est particulièrement bénéfique. En cas de récessions multiples, il n'est parfois pas possible de prélever des greffes autologue en quantité suffisante, ce qui nécessite un substitut de tissu mou tel que mucoderm®, qui offre une disponibilité illimitée. En utilisant une matrice dermique, plusieurs récessions peuvent être traitées en une seule séance. De plus, mucoderm® offre les avantages d'un nombre réduit d'interventions chirurgicales et de complications postopératoires, car le prélèvement des tissus du palais n'est pas nécessaire et le temps chirurgical réduit. Le traitement est également moins douloureux si la matrice de collagène est utilisée à la place d'une autogreffe, car les patients se plaignent surtout de la douleur au niveau du site donneur. L’utilisation de mucoderm® peut également être préférable pour les patients anxieux, car l'intervention chirurgicale est plus compliquée et prend du temps si une greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif autologue doit être prélevée. Il a été souligné que si la situation est viable tant pour l'autogreffe que pour le mucoderm®, le patient doit être interrogé sur sa préférence, ce qui est considéré comme l'aspect le plus important dans le cadre de la pratique privée. Par rapport à la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif, le mucoderm® doit être recouvert, ce qui signifie que le repositionnement coronaire du lambeau peut entraîner l'aplatissement du vestibule dans des situations spécifiques. Une greffe autologue de tissu mou doit également être envisagée comme la méthode de choix pour les récessions mandibulaires dans la zone frontale en conjonction avec un biotype mince.

Association de mucoderm® et du dérivé de la matrice amélaire – une nouvelle approche de la couverture des récessions

Une nouvelle approche attrayante pour le traitement des récessions gingivales est l'association de mucoderm® et du dérivé de la matrice amélaire (EMD, Straumann® Emdogain®), qui peut améliorer le résultat clinique et la cicatrisation postopératoire (Kasaj et al. 2015). Des résultats récents indiquent que les produits de collagène peuvent absorber et libérer l'activité biologique des protéines de la matrice amélaire, favorisant ainsi la régénération (Miron et al. 2016, Stähli et al. 2016, Shirakata et al. 2016). Une étude récente in vivo a démontré l’efficacité de l'utilisation combinée de mucoderm® et d'EMD pour la couverture des récessions employée avec la technique LAC. La plupart des paramètres cliniques, tels que le gain osseux et la formation de cément, favorisent l’association EMD/matrice de collagène (Shirakata et al. 2016). L'ajout de Straumann® Emdogain® à une procédure de couverture des racines avec mucoderm® peut ainsi améliorer la qualité de la fixation (Shirakata et al. 2016, McGuire et al. 2003) et stimule l'angiogenèse (Kasaj et al. 2012), qui peut améliorer la revascularisation et l'intégration de la matrice de collagène. En outre, l'association d'Emdogain® avec mucoderm® peut améliorer la quantité de tissu kératinisé (Shin et al. 2007, Pilloni et al. 2006), qui peut être bénéfiques s'il y a peu, ou pas de gencive kératinisé. Emdogain® peut par conséquent être avantageux dans les biotypes gingivaux difficiles pour l'amélioration de la vascularisation du lambeau et donc de l'intégration de mucoderm® et du remodelage du tissu. Les experts sont en général d'accord sur le fait qu'une véritable régénération parodontale peut être obtenue par l'association de mucoderm® avec Emdogain®. Dr Chatzopoulou et Prof. Kasaj ont souligné que cette association était particulièrement bénéfique pour les fumeurs et d'autres groupes présentant un problème médical (ex. les patients diabétiques), puisqu'Emdogain® a été démontré comme étant capable de favoriser la cicatrisation des plaies  (Alves et al. 2012). L'ajout d'Emdogain® peut également améliorer le résultat clinique dans les défauts de type récession de Miller de classe III (Shin et al. 2007, Cueva et al. 2004), bien qu'une couverture complète des racines reste moins prédictible dans cette indication. En ce qui concerne la procédure adéquate, le groupe d'experts a souligné que le gel Emdogain® doit être appliqué en dessous et au-dessus du mucoderm®. L'expérience clinique a également démontré qu'Emdogain® améliore la cicatrisation des plaies et est plus confortable pour le patient.

En résumé, la matrice mucoderm® peut être une alternative valide à la greffe de tissu mou autologue pour la couverture de récession. Pour obtenir un bon résultat clinique, une sélection adéquate des patients en fonction de la classe de Miller est nécessaire, ainsi qu'une technique chirurgicale permettant une revascularisation efficace et une couverture complète de la matrice. L'association mucoderm® et Emdogain® dans cette indication peut être une approche attrayante pour provoquer la formation d'une fixation naturelle, gagner un nouveau volume de tissu mou et, simultanément, améliorer la cicatrisation postopératoire.

Épaississement des tissus mous autour des dents et des implants

Un volume de tissu mou péri-implantaire suffisant est essentiel pour éviter la perte de tissu osseux de la crête suite à la pose de l'implant, comme indiqué dans les récentes études (Akcali et al. 2016, Linkevicius et al. 2009). mucoderm® est indiqué pour l'augmentation du tissu mou autour des dents et des implants dentaires (Zafiropoulos et al. 2016, Puisys et al. 2015, Schmitt et al. 2015).

Des données in vivo actuelles soulignent la stabilité du volume de la matrice de mucoderm® dans les procédures d'épaississement des tissus. Une perte de volume a été observée dans les 3 premiers mois après l'épaississement des tissus autour des dents dans un modèle animal comparant mucoderm® avec une greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif palatin (Schmitt et al. 2015). Ceci concorde avec différents cas d'interventions chirurgicales réalisées par des experts, où une perte osseuse d'environ 50 % a été observée dans les 3 premiers mois. Après 3 mois, on a pu observer dans l’étude animale une stabilisation avec des résultats équivalents jusqu'à 10 mois (Schmitt et al. 2015). Des analyses quantitatives histologiques comparant l’épaississement des tissus avec mucoderm® par rapport à une greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif ont démontrées un épaississement significatif des tissus dans le groupe greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif après 10 mois (Schmitt et al., non publié). De façon intéressante, la quantification immunohistologique des protéines de collagène de la matrice et du VEGF n'a démontré aucune différence significative entre les groupes mucoderm® et greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif dans les régions augmentées après 10 mois (Schmitt et al., non publié).

Des résultats intermédiaires d'un essai clinique en cours montrent une perte osseuse de 84 % pour mucoderm® et 53 % pour la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif après épaississement des tissus autour des implants dentaires et suite à une période d'évaluation de 6 mois (Schmitt et al., non publié). Cependant, le traitement à conduit à des augmentations comparables d'épaisseur tissulaire après 6 mois (environ 1,5 mm pour mucoderm® et 1,46 mm pour la greffe sous-épithéliale de tissu conjonctif). Ces résultats sont en ligne avec différents cas et études montrant un gain moyen de tissu mou d'environ 1,0 - 1,5 mm après 6 à 10 mois suite à l'augmentation de tissu (Zafiropoulos et al. 2016, Schmitt et al., non publié, Rossi et al., non publié). En termes d'épaississement des tissus mous, il a également été démontré que la matrice de collagène peut améliorer le score esthétique dans les procédures de pose d'implants précoces (Puisys et al. 2015). Le groupe d'expert à affirmer qu'un gain d'épaisseur des tissus mous d'environ 1,0 – 1,5 mm peut être regardé comme un résultat clinique satisfaisant, et qu'un sur-contour peut être utile pour rendre compte de la perte de volume. 

En conclusion, un épaississement des tissus mous autour des implants ou des dents naturelles peut être obtenu par l'application de mucoderm® à la place d'une autogreffe, bien que la perte de volume dans la phase précoce semble être plus prononcée par rapport à la greffe de tissu mou autologue (Figs. 4-7). Cependant, une étude publiée récemment (Zafiropoulos et al. 2016) et les résultats préliminaires d'études cliniques en cours indiquent un gain de tissu mou comparable suite à une augmentation par mucoderm®. Notamment, la stabilité des résultats cliniques jusqu'à 5 ans après l'épaississement des tissus mous par mucoderm® a été démontrée dans une étude rétrospective (Puisys et al. 2015).  

Vestibuloplastie

Une largeur adéquate de la muqueuse attachée autour des dents et des implants fournit une protection contre la pénétration des microorganismes et des particules alimentaires. La gencive attachée absorbe la contrainte mécanique des muscles de la lèvre et de la joue, protégeant les dents contre les contraintes. Une réduction ou une absence de gencive attachée peut augmenter la susceptibilité à la récession et à l'inflammation (parodontite ou péri-implantite), entraînant potentiellement respectivement une résorption osseuse et une perte de dent ou d'implant (Bassetti et al. 2015). Les experts sont largement d'accord sur le fait qu'une épaisseur de tissu kératinisé autour d'une dent ou d'un implant inférieure à 2 mm peut causer une gêne au brossage, conduisant potentiellement à une mauvaise hygiène bucco-dentaire, une accumulation de la plaque et une inflammation (Lin et al. 2013).

Le mucoderm® est indiqué pour l'augmentation de la gencive attachée dans les procédures de vestibuloplastie (Hegedüs et al. 2015, Konstantinova et al. 2015, Soytürk et al. 2015, Horvath et al. 2014, Nocini et al. 2014). Dans cette indication, un contact étroit entre le périoste et le mucoderm® est nécessaire afin de garantir une intégration et une revitalisation rapides de la matrice pour la croissance des cellules et des vaisseaux sanguins. Le mucoderm® doit être étroitement fixé au périoste sous-jacent par des sutures périostées modifiées de type matelassier de façon à obtenir un contact étroit entre la greffe et le périoste (Fig. 8). Il peut aussi être avantageux d'essayer d'insérer la matrice sous la muqueuse kératinisée restante. Une suture suspendue peut être appliquée pour fixer la muqueuse mobile. 

Des études en cours portent sur la cicatrisation et la stabilité du volume de la matrice de collagène dans des procédures de vestibulopathie (Horváth et al., Kämmerer et al., non publié). Le Dr Horváth a rapporté une vascularisation rapide dans la phase de cicatrisation précoce qui, dans de nombreux cas, semble même plus rapide que la revitalisation de la greffe gingivale libre (GGL). De plus, dans la phase précoce de cicatrisation une exsudation de type fibrine peut être observée 2 semaines après l'augmentation (Kämmerer et al., non publié, Figs. 9, 10). La ré-épithélialisation du site augmenté prend environ 4 semaines, et le site se cicatrise en général sans formation de tissu cicatriciel. Ainsi, les résultats esthétiques sont favorables par rapport à la greffe cutanée ou GGL. Des augmentations moyennes de 2,1 mm et 2,7 mm ont été observées dans la largeur de la gencive attachée avec un rétrécissement d'environ 25 % Hegedűs et al et Kämmerer et al., respectivement. En outre, des résultats du Dr Horváth et de ses collègues indiquent que le rétrécissement peut atteindre 50 % après 6 mois (Hegedűs et al.). Ces résultats sont soit plus favorables, soit conformes à ceux d'autres matrices de collagène disponibles sur le marché (Horváth et al 2014, Schmitt et al. 2016). Les experts ont conclu qu'une sur-augmentation, c.-à-d. deux fois la largeur souhaitée, peut être recommandée, de façon à produire une bande souhaitable de gencive attachée de 2 - 3 mm, qui peut ne pas être considéré comme un inconvénient, en raison de la source illimitée de la xénogreffe. 

En ce qui concerne la réussite clinique, le groupe d'experts a également déclaré qu'un résultat clinique plus stable et prédictible pouvait être attendu dans le maxillaire par rapport à la mandibule. Cela peut être le résultat de la plus grande tension d'insertion des fibres musculaires. Naturellement, les soins postopératoires et le contrôle de la plaque sont des points clés pour un résultat positif. Les patients doivent s'abstenir de brosser le site receveur pendant au moins 2 semaines et utiliser des antiseptiques, comme la chlorhexidine 0,1-0,2 % ou un gel antiseptique. En outre, une alimentation molle est recommandée, et les activités physiques excessives doivent être évitées.

En résumé, le mucoderm® peut constituer une alternative viable à une GGL/GTC pour élargir la muqueuse kératinisée, notamment dans le cas d'une quantité insuffisante et/ou d'une mauvaise correspondance des couleurs des GGL/GTC, sans la gêne postopératoire concomitante associée au prélèvement d'une greffe autologue.

Gestion des tissus mous avant ou pendant la pose de l'implant

Le mucoderm® peut être utilisé pour améliorer le contour des tissus mous en cas d'implantation immédiate ou pour fermer les cavités d'extractions après le retrait des dents (Rossi et al. 2016). La couverture d'une cavité d'extraction avec mucoderm® peut être appliquée pour maintenir le volume des tissus mous, pour augmenter le tissu kératinisé et pour protéger la cavité ou les biomatériaux dans la cavité. L'un des principaux avantages de mucoderm® pour la fermeture des cavités réside dans le fait que son application permet d'éviter le décalage coronaire compromettant de la jonction mucogingivale provoqué par la fermeture primaire forcée des lambeaux.

Le groupe d'experts a souligné que le mucoderm® peut être appliqué pour couvrir les cavités d'extraction sans aucun remplissage ou après la greffe de la cavité avec un substitut osseux ou une éponge de collagène. Cependant, l'application d'une greffe osseuse xénogénique ou synthétique peut aider à maintenir le volume de la crête alvéolaire, mais des évaluations systématiques ont montré divers résultats provenant des techniques de scellement des cavités et de conservation des crêtes avec ou sans greffes, en particulier dans les évaluations histologiques (MacBeth et al. 2016, Horváth et al. 2013). Les résultats d'une étude en cours indiquent que des résultats prédictibles peuvent être obtenus si les deux tiers de la matrice sont fixés sous le périoste, de sorte que seulement un tiers est exposé (Rossi et al, non publié, Figs. 11-13). Dans cette étude, 10 cavités intactes avec des parois buccales intactes ont été scellées par mucoderm® et les deux tiers de la surface de la matrice mucoderm® ont été stabilisés sous le tissu marginal avec une surface d'exposition moyenne de 26 mm². Le suivi a révélé que la fermeture de la cavité après 8 semaines a été maintenue dans 9 sites sur 10. Les auteurs ont souligné que les incisions de décharge ne sont pas nécessaires dans ces cas, tandis que l'espace sous le périoste peut être créé par tunnellisation. Par la suite, le mucoderm® peut être placé sous le périoste en position vestibulaire et linguale et immobilisé par des sutures croisées sur la matrice.

Ainsi, mucoderm® offre une approche attrayante pour sceller les cavités d'extraction. Des études en cours portent sur la cicatrisation dans les procédures de préservation des cavités où les cavités sont greffées avec des biomatériaux allogéniques ou synthétiques.

Résumé

Après une discussion fructueuse sur les études cliniques publiées et les séries de cas, ainsi que des données cliniques en cours sur l'utilisation de mucoderm® comme substitut de tissus mous, les experts ont conclu que la présente matrice dermique xénogénique pourrait être utilisée avec succès dans les procédures parodontales et associées aux implants sans nécessiter de prélèvement d'autogreffe. Cependant, tous les participants ont souligné l'importance de la revascularisation comme étant le point le plus crucial lorsque le mucoderm® est utilisé dans la chirurgie plastique parodontale, l'épaississement des tissus mous péri-implantaires, la vestibuloplastie ou les procédures de fermeture des cavités. Les experts ont en outre estimé que la facilité de la prise en charge clinique de mucoderm® était excellente et directe, ne nécessitant aucune modification spécifique des matériaux. Un large consensus s'est également dégagé sur la nécessité de disposer de données cliniques supplémentaires, en particulier sur la stabilité à long terme du résultat clinique, bien que des résultats prometteurs aient démontré une stabilité des tissus mous à la suite d'une augmentation par mucoderm® (Zafiropoulos et al. 2016, Cosgarea et al. 2016, Puisys et al. 2015). D'autres études doivent également évaluer les avantages de l'association de traitement avec Emdogain® et/ou d'autres facteurs de croissance. Les experts ont donc proposé des conceptions d'étude potentielles de sorte que, conjointement avec les études en cours, de nouvelles connaissances sur l'utilisation clinique de mucoderm® seront acquises à l'avenir.