Uso di impianto Straumann® Bone Level Tapered Ø 2,9 mm nella zona estetica

Situazione iniziale

La paziente di 51 anni si è presentata autonomamente presso la Clinica universitaria di odontoiatria di Ginevra (divisione di Prostodonzia fissa e biomateriali) nell'aprile 2016, lamentando occasionali episodi di dolore lieve nella zona del dente 12. La paziente era sana, non fumatrice e non assumeva farmaci. Durante l'esame clinico ha lamentato un dolore lieve alla percussione del dente 12. Il dente era stato sottoposto a trattamento endodontico e restaurato con applicazione di composito (Fig. 1-3). Inoltre, il dente evidenziava un aumento della mobilità di grado 2 e nessuna profondità di sondaggio (PPD) era superiore a 4 mm. La radiografia periapicale evidenziava una radiotrasparenza intorno all'apice del dente 12 (Fig. 4).

Pianificazione del trattamento

Dopo la consultazione di uno specialista in endodonzia, è stato deciso di estrarre il dente 12 e di eseguire una procedura di conservazione della cresta per il mantenimento del volume. Dopo un periodo di guarigione di 8 settimane, è stata pianificata una procedura di impianto precoce. Come opzione di trattamento alternativa è stata anche presa in considerazione una protesi dentale fissa in resina. Essendo la distanza fra il dente 11 e quello 13 esigua (ca. 6 mm), è stato pianificato l'inserimento di un impianto Straumann® BLT di diametro 2,9 mm (connessione Small CrossFit®), inclusa rigenerazione ossea guidata in caso di necessità. Dopo la corretta osteointegrazione e una fase provvisoria, è stato pianificato di restaurare l'impianto con una corona in zirconia traslucida (Zirconia Katana, STML A2 T18) su base di fissaggio in titanio (Straumann® Variobase®). È stata programmata la presa d'impronta analogica, seguita da un flusso di lavoro digitale in laboratorio con tecnologia CADCAM.

Procedura chirurgica

Il dente è stato estratto ed è stato usato un sostituto osseo xenogenico in combinazione con un innesto con bisturi cilindrico dal palato per la procedura di conservazione della cresta (Fig. 5, 6). È stata adattata e applicata una protesi provvisoria rimovibile per sostituire il dente mancante.

Sei settimane dopo, dal punto di vista clinico, è stata osservata una cresta ben conservata con tessuto molle completamente guarito (Fig. 7, 8). È stata presa un'impronta in alginato ed è stato realizzato un wax-up del dente 12 su modello in gesso. Sulla base del wax-up, l'odontotecnico ha realizzato una mascherina chirurgica tradizionale (Fig. 9, 10).

Il giorno dell'inserimento dell'impianto (sette settimane dopo l'estrazione), la paziente è stata premedicata con 1500 mg di amoxicillina e 600 mg di ibuprofene. In anestesia locale è stata praticata un'incisione della cresta dall'angolo della linea palatina del dente 11 all'angolo della linea palatina del dente 13 oltre a una incisione di rilascio verticale distale al dente 13. È stato sollevato un lembo a tutto spessore (Fig. 11, 12). È stato applicato lo stent chirurgico convenzionale ed è stato preparato il letto implantare in base alle istruzioni del produttore, come segue: All'inizio, è stata marcata la posizione dell'impianto con una fresa a rosetta da 1,4 mm. La prima osteotomia è stata eseguita con una fresa lanceolata di diametro 1,6 mm (Fig. 13, 14). Poi è stato preparato il letto implantare con la fresa pilota di diametro 2,2 mm. Con l'aiuto degli indicatori specifici e della mascherina chirurgica sono stati verificati l'asse corretto e la posizione verticale (Fig. 15, 16). Essendo l'osso abbastanza tenero non è stato necessario usare la fresa svasata e il maschiatore. È stato introdotto un impianto Straumann® BLT Small CrossFit® (SC) (Roxolid®, SLActive®) di diametro 2,9 mm e lunghezza di 12 mm con buona stabilità primaria e posizione protesica/asse corretti (Fig. 17, 18). È stata applicata una vite di chiusura piccola per coprire l'impianto. Sono stati usati frammenti di osso autologo, uno eteroinnesto e una membrana di collagene per aumentare il difetto di fenestrazione vestibolare e migliorare il profilo della cresta vestibolare per un aspetto più naturale della corona definitiva. È stato rilasciato il periostio e il lembo riposizionato per ottenere la chiusura primaria della ferita con suture monofilamento, non assorbibili 5,0 ePTFE (fig. 19, 20). Sono stati prescritti antibiotici (amoxicillina 3 x 750 mg per 5 giorni), antidolorifici (600 mg di ibuprofene in base a necessità) e sciacqui di clorexidina (0,2%). Le suture sono state rimosse 10 giorni dopo l'impianto.

La guarigione è avvenuta senza imprevisti e 3 mesi dopo l'intervento l'esame clinico ha evidenziato tessuti sani (Fig. 21). A questo punto è stata eseguita la connessione della componente secondaria in anestesia locale con mini-lembo arrotolato a forma di U ruotato in direzione vestibolare. Il tessuto molle che copriva l'impianto è stato disepitelizzato usando una fresa a rosetta diamantata. È stata eseguita un'incisione a U e il lembo sopra all'impianto è stato sollevato. È stata creata una piccola tasca di tessuto sull'aspetto vestibolare dell'impianto e il lembo è stato inserito in questa ruotandolo. Dopo rimozione della vite di chiusura è stata inserita una componente di guarigione con altezza gengivale di 3,5 mm (Fig. 22).

Procedura protesica

Due settimane dopo la connessione della componente secondaria è stata presa un'impronta analogica. In laboratorio, l'odontotecnico ha realizzato la corona provvisoria usando la componente secondaria provvisoria in lega di titanio (TAN) e resina composita (Fig. 23). La corona provvisoria aveva un design "a ridge lap" per impedire una pressione eccessiva sul tessuto molle durante l'inserimento. Dopo la rimozione della componente secondaria di guarigione, è stata rilevata la presenza di mucosa perimplantare sana (Fig. 24). La corona provvisoria è stata inserita e serrata a 15 Ncm (Fig. 25). Nelle settimane successive la corona provvisoria è stata modificata due volte con resina composita per ottimizzare il profilo di emergenza. È stata anche usata per applicare pressione al dente 11 in quanto la paziente desiderava correggere il diastema.

Dopo una fase provvisoria di tre mesi, è stata presa una seconda impronta con cappetta dell'impronta personalizzata. È stato realizzato il modello master e la componente secondaria Variobase® (altezza gengivale di 1 mm) è stata avvitata all'analogo d'impianto. La basetta di incollaggio in titanio è stata scansionata usando uno scanner Dental Wings 7Series. La corona dell'impianto con riduzione vestibolare è stata progettata con Dental Wings Open Software (DWOS) e fresata con dispositivo CAM Wieland Zenotec Select (Fig. 26). Per la ricostruzione è stata scelta zirconia altamente traslucida (Katana STML A2 T18). Dopo il processo di sinterizzazione, la corona è stata colorata e ceramizzata vestibolarmente con ceramica stratificata a mano (Fig. 27). Dopo una prova allo stadio bisque, la corona è stata finalizzata, cementata sulla componente secondaria in titanio e lucidata (Fig. 28).