Wie stellen Sie sicher, dass Aligner-Patienten die Spielregeln verstanden haben und befolgen, also: dass die Mitarbeit stimmt? 

Dr. Höhne: Generell setze ich bei jeder meiner Behandlungen auf eine partnerschaftliche Basis mit meinen Patienten. Nur wenn ich das Gefühl habe, dass wir beide an einem Strang ziehen und das gleiche Ziel haben, beginne ich mit einer Therapie.

Wir sollten uns bewusst sein, dass kieferorthopädische Behandlungen, wie alle medizinischen Behandlungen, Grenzen haben und potenzielle Risiken in sich bergen. Um die Risiken zu minimieren und die Mitarbeit zu fördern, beziehen wir unsere Patienten in alle Schritte von Beginn an ein. Wir erstellen einen Zeitplan, setzen Ziele, auch Etappenziele – zum Beispiel „die Lücken sind nun geschlossen“, „die Hälfte ist geschafft“. Die Patienten können in einer Online-Simulation Schritt für Schritt ihre Behandlung verfolgen und abgleichen, ob die Situation im Mund mit der Planung übereinstimmt. 

Um von Beginn an der Partnerschaft Nachdruck zu verleihen, nutzen wir die „Patienteneinwilligungserklärung nach vorheriger Aufklärung“, die im Doktorportal von ClearCorrect zur Verfügung gestellt ist. Bevor ich mit der Erstellung eines Auftrags im Doktorportal beginne, ist das der erste Schritt: Ich gehe die Informationen in diesem Formular mit dem Patienten durch, konkretisiere sie auf den individuellen Fall und wir unterschreiben es gemeinsam. 

Ein potenzielles Risiko ist eine verlängerte Behandlungsdauer. Wie lange dauert denn eine Behandlung mit Clear Alignern im Schnitt, zum Beispiel bei einem moderatem Zahnengstand im Ober- und Unterkiefer?

Dr. Höhne: Es ist schwierig, das pauschal zu beantworten. Natürlich hängt es von verschiedenen Faktoren ab: zum Beispiel wie komplex der Engstand ist, welche Zähne rotiert oder gekippt sind, ob ein Tiefbiss vorliegt, inwieweit die Mittellinie abweicht und vielleicht auch craniomandibuläre Dysfunktionen die Komplexität des Falles erhöhen. 

Die Studienlage geht von durchschnittlich 26 Alignern in der Initialbehandlung und zwei zusätzlichen Refinements aus ^[1,2]. Das deckt sich erstaunlich gut mit meinen persönlichen Erfahrungen. Revisionen sind während der Aligner-Therapie Standard und gehören dazu. Wie gesagt: Das muss im Vorfeld klar kommuniziert werden.

Außerdem ist die Behandlungsdauer maßgeblich von persönlichen Präferenzen abhängig. Ich kann beispielsweise bei ClearCorrect meine gewünschte Behandlungsgeschwindigkeit festlegen. Zu meinen Präferenzen gehört zum Beispiel ein wöchentlicher Aligner-Wechsel und ich plane in der Regel mit der maximalen Geschwindigkeit, die 0,3 mm lineare Bewegungen, 3 °-Rotationen und 3 °-Torque umfasst. Ich mag es, das Material herauszufordern und auszutesten, was alles damit möglich ist. Dieser gewisse Forscherdrang entsteht sicher durch meine Referententätigkeit. Ich empfehle anderen Behandlern allerdings ganz klar, die maximale Geschwindigkeit auf 0,2 mm translatorische Bewegung und 2 ° Angulationen pro Schritt zu reduzieren. Die Vorhersagbarkeit der Ergebnisse ist so schlichtweg höher.

Was sind erfahrungsgemäß die Ursachen dafür, wenn die Behandlung länger als erwartet dauert?

Dr. Höhne: Das kommt vor, wenn die Aligner weniger als 18 Stunden pro Tag getragen, Termine nicht wahrgenommen werden oder ärztliche Anweisungen nicht befolgt werden. Auch ein zu schneller Wechsel zum nächsten Aligner kann zu einer mangelhaften Passung führen. Natürlich liegt es nicht immer am Patienten. Auch die Zahnanatomie kann Ursache für eine schwierigere Behandlung sein und zusätzlich gibt es spezielle Zahnbewegungen, die biomechanisch herausfordernd sind.

Welche anatomischen Besonderheiten verlängern eine Behandlung?

Dr. Höhne: Alle Besonderheiten, die zu einer verminderten Retention der Aligner führen. Clear Aligner bewegen die Zähne über den sogenannten Shape Molding Effect. Sie legen sich wie eine zweite Haut über die Zähne. Minimale, genau geplante Formveränderungen im Material sorgen letztlich für die Bewegung der Zähne. Hat der Aligner nicht genügend Angriffsfläche, haben wir ein Retentionsproblem. Das kommt öfter vor, beispielsweise bei kurzen klinischen Kronen. Auch Zähne, die eine ungewöhnliche Form aufweisen, können die Behandlungszeit verlängern und sich auf die Ergebnisse auswirken. Klassisches Beispiel für eine „schwierige Zahnanatomie“ sind die lateralen Schneidezähne im Oberkiefer. Mit ihren kurzen Kronen ist es für Aligner oft schwierig hier eine gute Retention zu finden. Um Bewegungen trotzdem gut vorhersagbar zu ermöglichen, werden Attachments – bei ClearCorrect werden sie auch als Engager bezeichnet – auf die Oberflächen der Zähne platziert, sodass der Aligner einen besseren Halt und mehr Angriffsfläche bekommt.

Welche Zahnbewegungen sind besonders herausfordernd?

Dr. Höhne: Rotationen der Oberkiefer-Molaren, der Unterkiefer-Prämolaren und der Eckzähne sind am schlechtesten prognostizierbar und auch Wurzeltorque wird als besonders herausfordernd betrachtet. Zu den kompliziertesten Einzelzahnbewegungen gehören neben Rotationen sowohl Intrusionen als auch Extrusionen. 

Auch hier können Attachments eingesetzt werden, um die Bewegungen zu unterstützen. Weitere Hilfsmittel sind Buttons, Gummizüge und Bite Ramps. Ich vergleiche das gern mit einem prall gefüllten Werkzeugkoffer, aus dem ich mich je nach Arbeit frei bedienen kann. 

Das ClearCorrect Doktorportal ist der Ort, an dem die durch die intraoralen Scans generierten stl-Dateien und weitere Unterlagen wie Röntgen und Fotos hochgeladen werden und es ist der Ausgangsort für die Planung. Geben Sie hier an, wie viele Attachments oder andere Hilfsmittel Sie benötigen? 

Dr. Höhne: Nicht ganz:  Im Doktorportal habe ich alle meine Fälle im Überblick. Ich definiere den Behandlungsansatz und meine Präferenzen, gebe den Zeitplan und Tragedauer sowie zusätzliche Informationen an, zum Beispiel welche Arten von Attachments berücksichtigt werden sollen. Dass Zahnimplantate oder Brücken nicht bewegt werden sollen oder dass Zähne bei der Platzierung von Attachments vermieden werden sollen, wird  auch hier angegeben. 

In Zusammenarbeit mit dem Planungsteam von ClearCorrect® erfolgt die digitale Behandlungsplanung. Die Planungen werden mir für jeden Fall im Clear Pilot zur Verfügung gestellt. Als Behandler überprüfe ich und gebe dem Techniker Feedback. Hier kann ich auch die Attachments und anderen Hilfsmittel genau festlegen. Bei ClearCorrect kann ich die Techniker beliebig oft neu planen lassen, bis ich zu 100 % mit dem Ergebnis zufrieden bin. Das Tolle dabei ist, dass für mich und den Patienten erst Kosten entstehen, wenn wir beide die Planungen für die Produktion freigeben. Tatsächlich ist der Anblick des Vorher-Nachher oft der größte Ausschlag, sich für die Therapie zu entscheiden.

Gerade in der Anfangszeit ist es gar nicht so einfach, solch ein perfektes Ergebnis zu erreichen. Dabei kann es hilfreich sein, eine „Treatment Planning Optimization“ in Anspruch zu nehmen. Das erleichtert eine effektive und effiziente Behandlungsplanung und minimiert gleichzeitig das Risiko für „Trouble“ respektive Zwischenkorrekturen oder Revisionen. 

Eine andere Möglichkeit ist, den Clinical Advisor Service von ClearCorrect zu nutzen. In kurzen Online-Terminen kann man mit Fachleuten gezielt vorhandene Fallplanungen optimieren bzw. sich klinischen Rat einholen. Diese Termine waren für mich am Beginn meiner Aligner-Laufbahn Gold wert.

Bei Zahnengständen kann eine approximale Schmelzreduktion, kurz ASR, erforderlich sein, um genügend Platz für die Zahnbewegung zu schaffen. Gibt es eine Obergrenze dafür, wie viel ASR maximal durchgeführt werden sollte?

Dr. Höhne: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Das Standardprotokoll lautet normalerweise nicht mehr als 0,3 mm ASR mesial der Eckzähne oder mehr als 0,6 mm ASR distal der Eckzähne. Diese Werte sind konservativ genug, um die Schutzfunktion des Zahnschmelzes nicht zu beeinträchtigen. Generell sagt man, dass nicht über die Hälfte des Zahnschmelzes entfernt werden sollte, um Hypersensitivitäten zu vermeiden. Wir haben bei vielen Zähnen eine Schmelzdicke von über 1,5 mm. Also haben wir prinzipiell noch Puffer, mehr ASR durchzuführen.

Studien haben gezeigt, dass  Behandler tendenziell zu wenig ASR durchführen. Eine präzise ASR führt zu vorhersagbaren Behandlungsergebnissen und vermeidet Revisionen. Durch ASR wird übrigens auch zu starke Expansion vermieden! Außerdem kann die approximale Schmelzreduktion eine Chance zur Optimierung der Zahnmorphologie bieten und ermöglicht den Ausgleich von Größenunterschieden. 

Wie häufig kommt es zu Rezessionen oder anderen parodontalen Auswirkungen während der Aligner-Therapie?

Dr. Höhne: Jede kieferorthopädische Zahnbewegung ist letzten Endes eine Auswirkung auf das Parodont. Ich bin überzeugt davon, dass wir diese Auswirkung durchweg positiv gestalten können, wenn wir ein paar Dinge beachten. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die Aligner tragen, signifikant niedrigere Gingival- und Parodontalindizes haben als Patienten, die mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen versorgt werden. Hier haben wir also schon den ersten Vorteil fürs Parodont: Die Aligner ermöglichen eine deutlich leichtere Mundhygiene im Vergleich zu konventioneller KFO. Wunde Stellen oder eine Reizung des Weichgewebes im Mundraum sind möglich, treten aber selten auf. Die gute Passung der Aligner beeindruckt mich immer wieder. Wenn ich an meine eigene Zahnspange denke: Da hatte ich öfter mit eingerissenen Lippen zu kämpfen. 

Rezessionen werden während einer kieferorthopädischen Behandlung mit Alignern nur selten beobachtet, sind aber nicht auszuschließen. Eine Kollegin hat mich bei einem ihrer Fälle zu diesem Thema um Rat gebeten. Es kam nach einer Behandlungszeit von mehreren Monaten und 17 Schienen an einem Zahn zu einer Rezession. 

Was war der Grund für die Rezession und was haben Sie der Kollegin geraten?

Dr. Höhne: Grundsätzlich schaue ich bereits vor der Behandlung immer sehr genau, ob es schon Vorzeichen gibt, die auf eine Rezessionsneigung hinweisen. Das ist beispielsweise ein dünner Gingivaphänotyp. Ebenso wichtig ist es, durch Sondieren den parodontalen Ausgangszustand des Patienten zu diagnostizieren und dokumentieren. Auch ein Röntgenbild kann hier von diagnostischem Nutzen sein. Unerfahrene Behandler sollten ausschließlich parodontal gesunde Patienten behandeln.  

Wenn während einer Behandlung die ersten Anzeichen einer Gingivarezession auftreten, sollte die Ätiologie unbedingt ermittelt werden. Liegt es an der Zahnputztechnik oder an traumatischen Kontakten und eine daraus resultierende Zahnbewegung? In Fällen, in denen sich große Ablagerungen von Plaque gebildet haben, sollte der Patient diese so schnell wie möglich entfernen lassen. In diesem konkreten Fall war die Patientin zwar parodontal gesund, aber schon im Ausgangsbefund war eine leichte Rezessionsneigung erkenntlich. In der Fallplanung wurde der Engstand dennoch durch eine Expansion aufgelöst, d.h. die Zähne wurden körperlich nach außen bewegt. Das sollte vermieden werden, um die Verschlechterung des parodontalen Zustands zu verhindern. An dieser Stelle ist es mir sehr wichtig zu sagen, dass Fehler jedem passieren. Auch mir persönlich. Wir müssen nur das Wissen haben, richtig darauf zu reagieren. Wir haben gemeinsam mit einem Clinical Advisor eine Revision geplant. In dieser wurden die Zähne wieder in den Alveolarknochen bewegt. Dies kann sowohl körperlich geschehen, indem sozusagen die Expansion rückgängig gemacht wird. Um genügend Platz hierfür zu schaffen, kommt wieder die ASR ins Spiel. Auf der anderen Seite genügt es bei einigen Zähnen, die Wurzeln, an denen Rezessionen auftreten, nach lingual zu torquen. Das tatsächliche Ergebnis steht noch aus.

Wie sieht es bei Rezessionen aus, die schon vor der Behandlung bestanden haben? Gibt es auch hier eine Chance auf Besserung?

Dr. Höhne: Rezessionen können durch kluges Staging mit Alignern verbessert werden. Wie bereits erwähnt werden bei jeder Kieferorthopädischen Behandlung Umbauvorgänge am Knochen in Gang gesetzt. Das kann man auch als Chance betrachten. Oft stehen Zähne mit Rezessionen vestibulär außerhalb des Zahnbogens. Allein die Einordnung der Zähne kann in diesem Fall die Rezessionen beseitigen. Auf der anderen Seite kann man durch eine Kombination von Zahnbewegungen, zu der meist Derotationen und Intrusion gehören, Rezessionen sogar therapieren. Grundvoraussetzung ist hier eine optimale persönliche Mundhygiene der Patienten und parodontale Entzündungsfreiheit. Bei einer meiner Patientin konnten wir so einen gingivalen Defekt, der durch ein Lippenpiercing verursacht wurde, deutlich verbessern und stabilisieren.

Welche Rolle spielen Rezidive in der Aligner-Therapie respektive beim Troubleshooting?

Dr. Höhne: Die kieferorthopädische Behandlung endet nicht, wenn die Zahnfehlstellung korrigiert ist. Das ist auch bei der Behandlung mit Alignern so. Nach der Zahnstellungskorrektur müssen Patienten einen Retainer tragen, um ein Rezidiv zu verhindern. Zur Retention stehen verschiedenen Optionen zur Verfügung: Retainer-Schienen, Hawley-Retainer oder eine dauerhafte feste Retention mit einem Draht, der auf den Lingualflächen von Eckzahn zu Eckzahn angebracht wird. Ich persönlich bevorzuge Aligner-Schienen als Retainer, da sie den kompletten Zahnbogen abdecken und an Ort und Stelle halten. Der einzige Nachteil ist, dass die Retention so weiterhin von der Compliance des Patienten abhängig ist. Über das Trageschema im Anschluss der Alignerbehandlung sollte immer individuell entschieden werden. Ein mögliches Retainer-Protokoll lautet:

1. In den ersten sechs Monaten nach Behandlung langsam Tragezeit reduzieren. 
2. Tragezeit mindestens ein Jahr nach Behandlung jede Nacht.
3. Danach ist eine Reduktion möglich - lebenslang alle zwei bis drei Nächte empfohlen.
4. Mindestens einmal wöchentlich.

In jedem Fall gilt: Es ist eine lebenslange Retention notwendig! Und das sollte auch schon in den ersten Gesprächen deutlich kommuniziert und in der Patienteneinwilligungserklärung dokumentiert werden.

Die Erfahrung macht den Meister. Was empfehlen Sie Kolleginnen und Kollegen, die ihr Praxis-Portfolio erweitern und eine kieferorthopädische Therapie mit ClearCorrect in der Praxis neu anbieten wollen?

Dr. Höhne: Jede neue Behandlungstechnik setzt Kenntnisse voraus. Natürlich müssen sich Neueinsteiger grundsätzlich mit den biomechanischen Prinzipien und den kieferorthopädischen Grundregeln auseinandersetzen. Denn Unkenntnis verursacht Planungsfehler, die zu größeren Problemen und Misserfolgen während der Aligner-Therapie führen können. 

ClearCorrect bietet hervorragende Zertifizierungskurse an, die Basiswissen in der Aligner-Therapie und einen Einblick in die Nutzung der digitalen Planungssoftware vermitteln. Hier lernen die Teilnehmenden auch einzuschätzen, welche Zahnstellungskorrekturen geeignete Fälle für den Einstieg sind, um die Aligner-Therapie erfolgreich in der Praxis zu etablieren. Fachwissen und das nötige Know-how erleichtert den gelungenen Start in die Aligner-Behandlung und das hilft, möglichst viel „Trouble“ schon im Vorfeld zu vermeiden. 

Vielen Dank für Ihre Offenheit und die Einblicke, Frau Dr. Höhne.

Termin-Tipp: Am 23.-24. Mai 2025 findet das nächste ClearCorrect Summit für Neueinsteiger und erfahrene Aligner-Anwender statt.

Weitere Informationen und Anmeldung: 

Servus ClearCorrect 2025 | Mia san zruck