Die osteokonduktiven Eigenschaften von allogenen Knochenblöcken sind mit denen von autologen Knochentransplantaten vergleichbar, da die natürliche Mikrostruktur des menschlichen Knochens während des Herstellungsverfahrens erhalten bleibt⁴. Der wesentliche Vorteil, den allogene Produkte bieten, ist der Wegfall der Transplantatentnahmestelle und die damit assoziierte signifikant geringere Patientenmorbidität⁵. Jüngere Studien, die sich mit allogenen Knochentransplantaten beschäftigten, zeigen für diese Blocktransplantate allgemein exzellente Überlebensraten von 96,7 % auf⁴. Auch die in allogene Knochenblöcke gesetzten Implantate erreichen eine hohe Implantatüberlebensrate von 97,36 %⁶. Gleichzeitig sind jedoch auch gewisse Schwächen zu berücksichtigen. Im Vergleich zu autologen Knochentransplantaten ist an allogenen Transplantatstellen histologisch eine geringere Revaskularisation und Knochenneubildung zu beobachten⁷. Zusätzlich wird eine Antikörperbildung gegen das humane Leukozyten-Antigen (HLA-Sensibilisierung) und damit eine verstärkte immunologische Antwort auf allogene Transplantate berichtet^8,9. Trotz dieser Schwächen bieten die kürzere Dauer der chirurgischen Intervention, die geringere Patientenmorbidität und die vorhersagbare Knochenqualität Zahnärzten und ihren Patienten grosse Vorteile. Der folgende Fallbericht beschreibt ein primäres Knochenaugmentationsverfahren unter Verwendung eines allogenen Knochenblocks, das Setzen eines Implantats in den augmentierten Bereich und die Herstellung einer verschraubten Versorgung, bestehend aus einer auf eine Titanbasis zementierten monolithischen Einzelkrone.

Ausgangslage

Eine 41-jährige Patientin stellte sich in der Zahnmedizinischen Klinik der Universität Genf (Klinik für Festsitzende Prothetik und Biomaterialien) mit dem Wunsch nach einem Zahnersatz für ihren vor mehr als 10 Jahren extrahierten Zahn 24 vor. Die Patientin war gesund, nahm keine Medikamente ein und war Nichtraucherin. Die sichtbare Einzelzahnlücke in Regio 24 störte das Lächeln der Patientin und stellte somit ein ästhetisches Problem dar. Die intraorale Untersuchung ergab einen schweren Hart- und Weichgewebsdefekt in Regio 24 (Abb. 1 und 2). Die Weichgewebsverhältnisse schienen jedoch günstig, die Patientin hatte einen recht dicken gingivalen Biotyp und ein ausreichendes Volumen an keratinisiertem Gewebe. In Regio 26 war eine Amalgam-Tätowierung, eine schwarz-bräunliche Verfärbung der keratinisierten Mundschleimhaut, zu erkennen.

Behandlungsplanung

Zur besseren Beurteilung der knöchernen Situation in Regio 24 wurde eine DVT angefertigt. Sie zeigte einen extrem schmalen Kieferkamm mit einer Breite von etwa 3 mm und einer Höhe von 16 mm (Abb. 3). Mehrere Behandlungsoptionen wurden erörtert: Eine adhäsiv zementierte Brücke war zwar die am wenigsten invasive Behandlungsoption, im Seitenzahnbereich allerdings wenig erfolgversprechend und wurde daher verworfen10. Herkömmliche, dreigliedrige Brücken sind eine gut dokumentierte Behandlungsoption mit hohen Überlebensraten¹¹. Andererseits erfordert diese Option eine erhebliche Präparation gesunder Zahnsubstanz der Nachbarzähne, sodass sie zunächst zurückgestellt wurde. Eine implantatgetragene Einzelkrone wurde als eine valide Option für die Rekonstruktion der Einzelzahnlücke in Betracht gezogen. Die Analyse der Röntgenaufnahme zeigte jedoch, dass die Spitze des gesetzten Implantats sehr wahrscheinlich freiliegen würde, sodass die Primärstabilität des Implantats nicht gesichert war. Aus diesem Grund war eine einzeitige Implantatbehandlung mit gesteuerter Knochenregeneration (GBR) nicht möglich. Entsprechend fiel die Wahl auf einen mehrstufigen Behandlungsansatz, beginnend mit einer primären Knochenaugmentation. Wegen der grossen Defektausdehnung war die Volumenstabilität des Transplantats wichtig. Eine derartige Stabilität kann mit einer verstärkten Membran oder mit einem Blocktransplantat erreicht werden. Nach ausführlichen Gesprächen mit der Patientin wurde beschlossen, für die primäre Knochenaugmentation einen allogenen Knochenblock zu verwenden, da diese Option gegenüber autologen Knochentransplantaten mit einer geringeren Patientenmorbidität assoziiert ist¹².

Es wurde geplant, nach der Knochenaugmentation mit einem allogenen Knochenblock und einer Einheilzeit von 9 Monaten ein Bone Level Implantat mit einem Standarddurchmesser (Straumann® Bone Level Implantat Ø 4,1 mm, Regular Crossfit RC, Länge 10 mm Straumann, Basel, Schweiz) zu setzen. Weiter wurde geplant, das Implantat nach erfolgreicher Osseointegration mit einer provisorischen Implantatkrone zu versorgen, um das Weichgewebe auszuformen und ein optimales Emergenzprofil für die definitive Krone zu schaffen. Für die verschraubte definitive Versorgung wurde eine auf eine Titanbasis zementierte monolithische Keramikkrone geplant.

Chirurgisches Verfahren

Eine Stunde vor dem ersten chirurgischen Verfahren (primäre Knochenaugmentation) wurde der Patientin als Prämedikation Amoxicillin 2.000 mg und Ibuprofen 600 mg verabreicht. Nach der lokalen Betäubung wurden sulkuläre Inzisionen an Zahn 23 und Zahn 25 gesetzt, gefolgt von einem leicht nach palatinal versetzten Kieferkammschnitt. Am mesialen Aspekt von Zahn 23 wurde eine schräg-vertikale Entlastungsinzision gesetzt, dann wurde der Mukoperiostlappen (Volllappen) abgehoben (Abb. 4). Die Ausdehnung des knöchernen Defekts wurde analysiert und die bukko-oralen und mesio-distalen Dimensionen wurden ausgemessen (Abb. 5). Ein allogener Knochenblock der entsprechenden Grösse (maxgraft® Allograft 10 x 10 x 10 mm, botiss biomaterials, Zossen, Deutschland) wurde extraoral präpariert, und es wurden zwei Schraubenlöcher in den Knochenblock gebohrt (Abb. 6 und Abb. 7). Um die Osteokonduktivität und Osteogenese zu fördern, wurden mit einem chirurgischen Rosenbohrer mehrere Perforationen in die vestibuläre Kortikalis des Kieferknochens in Regio 24 gebohrt (Abb. 8)^13,14. Der Knochenblock wurde mit 2 Osteosynthese-Schrauben (Pro-Fix Bone Fixation Screw, Länge 8 mm, Osteogenics Biomedical, Lubbock, USA) in situ fixiert. Anschliessend wurden die Kanten abgerundet (Abb. 9). Das Transplantat wurde mit einem Knochenregenerationsmaterial bovinen Ursprungs (cerabone®, botiss biomaterials, Zossen, Deutschland, Abb. 10) und einer Kollagenmembran (Jason® membrane, botiss biomaterials, Zossen, Deutschland, Abb. 11) abgedeckt. Anschliessend wurde eine periostale Inzision gesetzt, um den Lappen spannungsfrei zu reponieren, die Wundränder wurden mit einem nicht resorbierbaren monofilen ePTFE-Nahtmaterial 5.0 vernäht. Der Patientin wurden Antibiotika (Amoxicillin 500 mg und Clavulansäure 125 mg, 7 Tage, drei Mal täglich), Schmerzmittel (Ibuprofen 600 mg, nach Bedarf) und 0,2 %ige Chlorhexidin-Mundspülung (zwei Mal täglich 1 Minute) verschrieben. 10 Tage postoperativ wurden die Fäden gezogen.

Nach einer komplikationsfreien Einheilzeit von 9 Monaten wurde das Implantat in Regio 24 gesetzt. Vor dem chirurgischen Eingriff erhielt die Patientin als Prämedikation Amoxicillin 2.000 mg und Ibuprofen 600 mg, dann wurde unter lokaler Betäubung ein Mukoperiostlappen (Volllappen) abgehoben. Der Situs zeigte eine gute knöcherne Einheilung und die Kieferkammbreite war günstig (Abb. 13). Die beiden Osteosynthese-Schrauben wurden entfernt (Abb. 14). Es folgte die Implantatbettpräparation mit einer herkömmlichen chirurgischen Bohrschablone, um eine optimale dreidimensionale Positionierung des Implantats zu erreichen (Abb. 15 und Abb. 16). Die Bohrsequenz folgte den Empfehlungen des Implantatherstellers, das gesetzte Implantat (Straumann Bone Level Implantat Ø 4,1 mm, Regular CrossFit RC, Länge 10 mm) erreichte eine gute Primärstabilität (Abb. 17). Um einer Knochenresorption vorzubeugen und um den durch die natürliche Remodellierung des Knochenblocks bedingten Volumenverlust auszugleichen, wurde in einem sekundären Augmentationsverfahren ein Xenograft-Knochenregenerationsmaterial (cerabone®, botiss biomaterials, Zossen, Deutschland) auf den augmentierten Bereich aufgebracht und mit einer Kollagenmembran (Jason® membrane, botiss biomaterials, Zossen, Deutschland Abb. 18) abgedeckt. Der Weichgewebslappen konnte ohne periostale Entlastungsinzision spannungsfrei reponiert werden und wurde mit einem nicht resorbierbaren monofilen ePTFE-Nahtmaterial 5.0 vernäht (Abb. 19). Das postoperative Protokoll entsprach dem nach der ersten chirurgischen Intervention.

Nach einer komplikationsfreien Einheilzeit von 8 Wochen wies das Implantat eine gute Sekundärstabilität auf, das Weichgewebsvolumen in Regio 24 war jedoch unzureichend (Abb. 20). Aufgrund der recht umfangreichen Augmentationsverfahren war das vestibuläre Weichgewebsvolumen zu gering und auch die Höhe der keratinisierten Mukosa war suboptimal. Um die Weichgewebssituation zu verbessern, wurde ein kombiniertes Bindegewebs-Schleimhauttransplantat geplant. An der Empfängerstelle wurden ein Kieferkammschnitt sowie sulkuläre Inzisionen gesetzt, anschliessend wurde eine Spaltlappentasche präpariert (Abb. 21). Am palatinalen Aspekt von Regio 25, mit einem Sicherheitsabstand von 3 mm zum Gingivalsaum, wurde das Weichgewebetransplantat mittels Ein-Schnitt-Technik entnommen (Abb. 22). Das kombinierte Bindegewebs-Schleimhauttransplantat wurde extraoral gereinigt, platziert und mit einem monofilen Polyamid-Nahtmaterial 6.0 fixiert (Abb. 23). Die Entnahme- und Empfängerstellen wurden mit einem nicht resorbierbaren monofilen ePTFE-Nahtmaterial 5.0 verschlossen (Abb. 24).

Nach einer Einheilzeit von weiteren 6 Wochen erfolgte das Re-entry mittels Mini-Rolllappentechnik15. Intraoral zeigte sich eine exzellente Hart- und Weichgewebssituation (Abb. 25). Um das ästhetische Ergebnis zu optimieren, wurde entschieden, das Weichgewebsvolumen beim Re-entry von bukkal nach oral zu augmentieren. Nach der Deepithelisierung mit einem runden Diamantbohrer (Abb. 26) wurde am palatinalen Aspekt des Implantats eine halbmondförmige Inzision gesetzt und die Verschlussschraube wurde aus dem Implantat entfernt (Abb. 27). Der kleine Schleimhautlappen wurde nach innen und unter die vestibuläre Mukosa gefaltet, anschliessend wurde ein Gingivaformer auf das Implantat gesetzt (Abb. 28).

Häufig erfordert diese Technik kein Vernähen, da der Gingivaformer das Gewebe stabil in Position hält (Abb. 28). Nach einer Einheilzeit von 2 Wochen war das Implantat bereit für das prothetische Verfahren.

Prothetisches Verfahren

Nach einer komplikationsfreien Einheilzeit von 2 Wochen zeigte sich eine gesunde und stabile periimplantäre Mukosa. Der Gingivaformer wurde entfernt und ein passender Scankörper (Straumann® Mono-Scankörper RC, 025.4915, Straumann, Basel, Schweiz) wurde auf das Implantat geschraubt. Mit einem Intraoralscanner (IOS) (Trios 3, 3Shape, Kopenhagen, Dänemark) wurde eine digitale Abformung vorgenommen. Die provisorische Krone wurde in einer CADCAM-Software entworfen und in einem CADCAM-System aus einem Fräsblock aus PMMA-basiertem Acrylkunststoff gefräst und anschliessend poliert. Die Klebeoberfläche wurde mit einem Haftvermittler vorbehandelt. Die Titanbasis (RC Variobase für Krone, 022.0107, Straumann, Basel, Schweiz) wurde mit einem Siliziumdioxid-beschichteten Aluminiumoxid-Strahlmittel (28 µm) sandgestrahlt und mit einem Silanhaftvermittler vorbehandelt. Dann wurde die provisorische Krone mit einem selbsthärtenden Kompositzement auf die Titanbasis zementiert und hochglanzpoliert (Abb. 29). Anschliessend wurde die provisorische Krone mit 15 Ncm auf das Implantat geschraubt (Abb. 30 und Abb. 31).

Zwei Wochen später wurde das Provisorium entfernt und modifiziert, um das Emergenzprofil für die definitive prothetische Versorgung zu optimieren (Abb. 32 und Abb. 33). Dabei wurde der zervikale Teil der provisorischen Krone mit einem Kompositkunststoff aufgebaut. Nach weiteren 3 Wochen war das Emergenzprofil ideal und das periimplantäre Gewebe gesund und stabil (Abb. 34).

Für die definitive Versorgung wurde eine digitale Abformung vorgenommen, dabei wurde dasselbe Protokoll wie zuvor befolgt. Für die verschraubte definitive Versorgung wurde eine Krone aus einer monolithischen Glaskeramik hergestellt (Abb. 35). Die Krone wurde in einer CADCAM-Software (3Shape Dental Design Software, 3Shape, Kopenhagen, Dänemark) entworfen und in einem CADCAM-System aus einem Lithium-Disilikat-Glaskeramik-Block gefräst. Bei der intraoralen Einprobe wurden die Approximal- und Okklusalkontakte geprüft, lediglich kleinere Korrekturen waren erforderlich. Der Zahntechniker gestaltete die individuellen Nuancen und Charakteristika (Abb. 36), anschliessend erfolgte die abschliessende Einprobe (Abb. 37). Nach Abnahme durch die Patientin wurde die Klebeoberfläche der definitiven Restauration mit Flusssäure-Gel säuregeätzt und mit einem Haftvermittler vorbehandelt. Die Titanbasis (RC Variobase für Krone, 022.0107, Straumann, Basel, Schweiz) wurde gemäss dem oben beschriebenen Protokoll sandgestrahlt, gereinigt und mit einem Silanhaftvermittler vorbehandelt. Im Labor wurde die Krone mit einem selbsthärtenden Kompositzement auf das Variobase Titansekundärteil zementiert und hochglanzpoliert. Die fertiggestellte Restauration wurde mit 35 Ncm auf das Implantat geschraubt. Der Schraubenzugangskanal wurde mit Teflonband abgedeckt und mit einem provisorischen Füllmaterial verschlossen. Nach 2 Wochen wurde die Schraube mit 35 Ncm nachgezogen und der Schraubenzugangskanal wurde mit PTFE-Folie und einem Kompositkunststoff verschlossen.

Endergebnis

Die Patientin erhielt eine detaillierte Mundhygieneinstruktion und es wurden regelmässige 6-monatliche Kontrolltermine geplant. Die Patientin war sowohl mit dem ästhetischen als auch mit dem funktionellen Ergebnis sehr zufrieden (Abb. 38 – Abb. 40). Bei der Kontrolluntersuchung 1 Jahr nach Eingliederung der definitiven Krone wurden keine biologischen oder technischen Komplikationen festgestellt.

Schlussfolgerung

Der in diesem Fallbericht beschriebene Behandlungsansatz führte zu einem ästhetisch und funktionell zufriedenstellenden Ergebnis. Die Knochenaugmentation mit einem allogenen Knochenblock scheint eine valide Alternative zu autologen Knochentransplantaten zu sein. Das allogene Material zeichnet sich durch hohe Biokompatibilität aus und die knöcherne Einheilung war mit der erwartbaren Einheilung von autologen Knochentransplantaten vergleichbar. Die Verwendung eines allogenen Biomaterials geht mit einer signifikant geringeren Patientenmorbidität einher, da keine Transplantatentnahmestelle entsteht. Als ein negativer Aspekt von Biomaterialien sind allerdings die gegenüber autologen Knochentransplantaten höheren Kosten zu erwähnen.

Danksagung

Danke an Sylvain Carciofo, Zahntechniker, für die Durchführung der Laborarbeiten. Danke an Straumann Schweiz für die Biomaterialien.