Die dentale Implantologie ist eine anerkannte, erfolgreiche und vorhersagbare zahnärztliche Behandlungsmöglichkeit. Seit der Etablierung dieser Therapie durch die Pionierarbeiten der Professoren Per-Ingvar Branemark und André Schroeder hinsichtlich der Osseointegration erfolgten enorme Fortschritte.
Somit gehört die dentale Implantologie mit Erfolgsraten von bis 98,8%1 zu einer der sichersten und erfolgreichsten medizinischen Versorgungen. Im biologischen Verständnis der Wundheilung von Implantaten und bei der Verfeinerung chirurgischer Verfahren wurden seit den 70iger Jahren Meilensteine gesetzt. Es erfolgte über die Jahre ein enormer technologischer Fortschritt in Bezug auf das Implantatdesign, die Implantatoberflächen und die Implantatmaterialien. Dies führt heute dazu, dass frühere Behandlungsrichtlinien zu relativieren sind. Während frühe Richtlinien eine ungestörte Einheilung von drei bis sechs Monaten vor der Belastung mit einer Prothese empfahlen1, wurden Protokolle entwickelt, um die Gesamtdauer der Behandlung für den Patienten zu verkürzen.
So sind heute drei Typen unterschiedlicher Behandlungsprotokolle etabliert (6th ITI Consensus Conference 2018) 2. Nach chronologischer Abfolge der Implantatinsertion zunächst die Sofortimplantation (Typ1), unmittelbar nach der Extraktion. Es folgt die Frühimplantation (Typ 2/3) in der Regel nach erfolgter Heilung der Weichgewebe und partieller Knochenheilung, vier bis sechs Wochen nach Extraktion. Nach Ausheilung von Weichgeweben und Knochengewebe ist die Spätimplantation definiert als Typ 4.
Die Sofortbehandlung ist als eine Sofortimplantation (Typ1) mit anschließender prothetischer Sofortversorgung (Barcelona Consensus 2002) definiert. Dieses Procedere verkürzt die Dauer einer implantologischen Behandlung definitiv. Dadurch wird die Biologie der Extraktionsalveole: Bildung eines Blutkoagulums, initiale Bildung von Granulationsgewebe, epithelialer Verschluss und Umbau des Bündelknochens zu Geflechtknochen und die Implantateinheilung zeitlich zusammengeführt. Es zeigt sich eine steigende Tendenz, Einzelzahnimplantate in der ästhetischen Zone sofort nach Zahnextraktion zu setzen, und mit einer Sofortversorgung zu versehen2+3. Dieses Verfahren wurde bisher sehr erfolgreich mit Titanimplantaten praktiziert (98,4%)4. Der praktische Alltag sowie große Marktanalysen5 zeigen zudem eine immer weiter steigende Nachfrage nach Versorgungen mit bioinerten Materialien. In der Implantologie betrifft dies die Nachfrage an Versorgungen mit Keramikimplantaten. Eine aktuelle Befragung mit mehr als 270 Patienten in 2 Ländern hat ergeben, dass 80% der Patienten Keramik gegenüber Metallimplantaten bevorzugen würden.6 Mit der Entwicklung der Hochleistungskeramik Zirkoniumdioxid gelang es Keramikimplantate herzustellen, welche biomechanisch stabil sind und den Kaukräften in der Mundhöhle standhalten können7+8. Zirkoniumdioxid ist ein bioinertes und nichtresorbierbares Metalloxid, welches gegenüber anderen keramischen Materialien durch seine hohe Bruch- und Biegefestigkeit ein überlegenes mechanisches Verhalten zeigt8+9. Moderne Keramikimplantate der neuesten Generation zeigen sich ebenbürtig in Bezug auf die Osseointegration10 und die klinische Überlebensrate im Vergleich zu konventionellen Titanimplantaten11-13.Experimentelle Studien haben gezeigt, dass diese Generation von Zirkonoxid-Implantaten mit mikrorauen Oberflächen eine identische Hartgewebsintegration im Vergleich zu Titanimplantaten aufweist14-15.
Der 35jährige Patient stellt sich notfallmäßig nach einem Fahrradunfall in unserer Praxis vor. Es zeigt sich eine Kronenfraktur an Zahn 12. Über Schmerzen klagt der Patient nicht. Anamnestisch zeigt er sich unauffällig, bis auf gelegentlichen Zigarettengenuss, bestehen keine Risikofaktoren. Die Anforderungen des Patienten an seine Behandlung sind klar formuliert: Eine schnelle, wenig einschränkende, vorhersagbare und schmerzfreie Behandlung ohne ästhetische Einbußen. Zudem äußert der Patient den Wunsch nach einer metallfreien biologisch kompatiblen Versorgung.
Nach Anfertigung eines Zahnfilmes zeigt sich eine epi- bis suprakrestale horizontale Kronenfraktur. Die Wurzel stellt sich weitgehend intakt dar. Klinisch ist das Pulpenkavum geschlossen (Abb. 1).
Unter Berücksichtigung der allgemeinen und zahnärztlichen Anamnese wird der Patient über die Behandlungsalternativen aufgeklärt. Zunächst erfolgt eine konservative Behandlung zur provisorischen Wiederherstellung der Ästhetik mittels Schmelz-Ätz-Technik und Befestigung des Fragments mit VarioLink Veneer (Abb. 2). Auf Grund der ungünstigen Prognose so wie der eingeschränkten Ästhetik wird der Patient über eine alternative Sofortbehandlung aufgeklärt. Die Sofortbehandlung umfasst 3D- Diagnostik, 3D-Implantatplanung, präoperative CAD/CAM-Fertigung einer implantatgetragenen Krone, operative Zahnentfernung und Sofortimplantation inklusive Sofortversorgung. Durchgeführt werden soll diese Behandlung mit einem zweiteiligen Keramikimplantat.
Die langfristige Prognose der Behandlung wird von uns als sehr gut eingeschätzt, es besteht keine Beherdung der Wurzel, der Patient verfügt darüber hinaus über eine sehr gute Compliance.
Nach Auswertung der DVT-Aufnahme, werden die STL-Daten des DVTs und des digitalen Abdrucks in die SMOP- Software eingespielt. Die Implantatplanung für ein Neodent ZI Keramikimplantat in Regio 12 erfolgt nach unseren Standards für die Sofortbehandlung (hohe Primärstabilität, Schonung, Erhalt und Unterstützung der alveolären Strukturen) (Abb. 3). Unsere Planung übermitteln wir nach Fertigstellung an das Servicecenter Stentists zur Herstellung der Bohrschablone und Vorbereitung der Suprakonstruktion. Entscheidend für den Erfolg der präoperativen CAD/CAM-hergestellten Sofortversorgung ist die Tatsache, dass das Implantat chirurgisch in der durch die Planung festgelegten vertikalen Höhe und Rotationsausrichtung der Innenverbindung platziert wird.
Sind alle Erfordernisse finalisiert, erfolgt der Datenexport via STL. Mit diesem verbunden ist der Export des Scanabutments. Das Scanabutment dient als Grundlage in den dentalen Konstruktionsprogrammen. Es referenziert in Zusammenspiel mit dem exportierten OP-Plan die Lage des Implantates und des auszuwählenden Abutments in der Software. In exocad wird die Fertigung einer CAD/CAM-implantatgetragenen Krone durchgeführt (Abb. 4).
Nach entsprechend steriler Vorbereitung wird zunächst die atraumatische Extraktion des Zahnes vollzogen (Abb. 5). Dieser erste Schritt stellt eine wichtige Grundvoraussetzung für den späteren Behandlungserfolg dar. Die Sofortimplantation und somit auch die Sofortversorgung leben von dem Erhalt der anatomischen Strukturen. Neben Ruhe, Zeit und Erfahrung ist hier der Einsatz von Desmotomen ein Garant für den Erfolg. Nach erfolgreicher Extraktion erfolgt die schonende Behandlung der Extraktionsalveole. Liegt keine Entzündung vor, kommt lediglich eine Spülung mit NaCl zum Einsatz. Der größtmögliche Erhalt der Physiologie des Parodonts ist ein weiterer Baustein zum Erfolg. In Fällen mit einer chronischen, nicht akuten, apikalen Entzündung implantieren wir ebenfalls erfolgreich sofort. Hierbei kommt jedoch ein differenziertes Management der Extraktionsalveole zum Einsatz. Das Entzündungsgewebe wird unter wiederkehrender Spülung mit Jod vollständig debridiert. Es folgt eine Einlage mit einem in Jod getränktem Gazesteifen für 2 Minuten. Die entsprechende „Jodanamnese“ gilt es zu berücksichtigen.
Nach entsprechendem Alveolenmanagement folgt die Anprobe der SMOP-Schablone. Ein spannungsfreier suffizienter Sitz ist hier unumgänglich (Abb. 6).
Die geführte Aufbereitung des Implantatlagers erfolgt direkt über die Alveole. Wir bevorzugen ein atraumatisches Vorgehen. Auf eine Lappenbildung wird bei intakten Alveolenwänden stets verzichtet. Bei vorgestelltem Patient wird für ein Neodent Keramikimplantat (Neodent ZI Implantat Ø 4.3, Länge 13mm) systemimmanent aufbereitet. Die Implantatinsertion erfolgt händisch Für die anschließende Sofortversorgung ist hierbei ein Eindrehmoment > 35 Ncm unerlässlich. Durch die palatinale Positionierung des Implantates zur Entlastung der bukkalen Knochenlamelle entsteht Richtung labial ein Spalt (Abb. 7). Dieser Spalt wird bei unserem Protokoll immer augmentiert. Hierzu verwenden wir ein allogenes Knochenersatzmaterial (maxgraft Botiss).
Der Wundverschluss erfolgt bei dem Patient über die präoperativ gefertigte CAD/CAM-Krone (Abb. 8, 9). Die Krone wird hierbei mit einem Drehmoment von 32 Ncm fixiert. Der Verschluss der transokklusalen Verschraubung erfolgt mit Teflonband und Tetric Flow. Abschließend wird die Okklusion nach dem Prinzip des „non okklusal loadings“ nochmals überprüft.
Auf Patientenseite wächst die Nachfrage nach weniger invasiven und langwierigen Behandlungen, welche die körperliche und psychische Einschränkung so gering wie möglich halten. Dies bestätigen jüngste Trends und Zukunftsanalysen und deuten auf eine steigende Nachfrage nach effizienten, sofortigen implantologischen und implantatprothetischen Lösungen hin. Patient-reported outcome measures (PROMS) haben gezeigt, dass Patienten von Konzepten wie der Sofortbehandlung signifikant profitieren15+16. Welche Voraussetzung müssen gegeben sein, um eine Typ1 Implantation mit gleichzeitiger Versorgung durchzuführen? Wir streben hier patientenseitig anamnestische Unauffälligkeit an, keine akuten inflammatorischen osteolytischen Prozesse, wenn möglich einen dicken Gingivatyp mit intakter bukkaler Knochenwand. Chronische periapikale parodontale Entzündungen sind für uns kein Ausschlusskriterium müssen jedoch schon längerfristig behandelt sein und dadurch einen stabilen Zustand aufzeigen. Chirurgisch streben wir nach einer atraumatischen Zahnextraktion welche Lappenlos erfolgen sollte und unter Erhalt der bukkalen Knochenwand. Die Implantatinsertion erfolgt palatinal bzw. oral orientiert mit mindestens 1,5 – 2mm Abstand zur bukkalen Knochenlamelle. Systemseitig benötigen wir selbstredend ein zweiteiliges Implantatsystem. Ein konisches Design welches der natürlichen Zahnwurzel nachempfunden ist für die Sofortimplantation von Vorteil. Hierbei ist der obere Anteil des Implantates parallelwandig und der untere apikale Teil konisch (Abb. 10). Der Gesamtkonuswinkel des hier verwendeten Neodent Keramikimplantates beträgt 16 Grad. Um die für die Sofortimplantation nötigen ITV Werte zu erreichen, ist ein entsprechendes Gewindedesign nötig. Das Neodent Keramikimplantat zeichnet sich durch ein doppelt trapezoides verdichtendes Gewinde aus. Die äußere Gewindesteigung beträgt hierbei 1,4 mm pro Gewindegang. Durch das beschriebene Design ist es möglich, das Neodent Keramikimplantat im Bereich der Sofortimplantation einzusetzen. Die aus unserer Sicht zwingend erforderlichen ITV Werte von größer 35 Ncm lassen sich mit dem Implantat problemlos erzielen. Maximale ITV Werte von bis zu 60 Ncm sind möglich. Damit solche Eindrehmomente erzielt werden können, ohne das Keramikimplantat zu schädigen, ist eine entsprechende Innenverbindung notwendig. Bei dem verwendeten System wurde hierfür die ZILOCK® Verbindung entwickelt. Es handelt sich um eine gerade Innenverbindung aus Zirkoniumdioxid mit 6 Kanten und 6 Punkten. Dadurch können hohe Torquewerte stressfrei auf das Implantat übertragen werden. Die Verbindung wurde nach dem Zugankerprinzip designt , die eine sichere Verbindung zwischen dem Implantat und dem Sekundärteil gewährleistet. Dabei werden die Kräfte materialspezifisch eingeleitet, sodass das Zirkoniumdioxid Implantat und Zirkoniumdioxid Abutment ausschließlich auf Druck und die Abutmentschraube auf Zug belastet werden. Dieses Prinzip gibt dem Implantat die nötige Stabilität und ist mit ausschlaggebend dafür das wir hier ein zweiteiliges Keramikimplantat vorliegen haben, welches explizit für die Sofortbehandlung (Sofortimplantation + Sofortversorgung) freigegeben wurde. Durch die Verwendung einer bekannten und erfolgreichen Oberflächenmethodik (Sandstrahlung und Säureätzung) erzielt das verwendete Keramikimplantat eine vergleichbare Osseointegration wie Titanimplantate17-18. Durch die Erzeugung einer mikrorauen Oberfläche kann nicht nur eine sichere Osseointegration erreicht werden, sondern auch Knochenaugmentationen bei Keramikimplantaten vorhersagbar durchgeführt werden19.
Wir sehen in der Sofortbehandlung einen signifikanten Vorteil den Erhalt der periimplantären Strukturen zu gewährleisten. Selbstverständlich können die Umbauprozesse der Alveole nach Zahnextraktion nicht gänzlich aufgehalten20 werden, jedoch deutlich minimiert werden21-22. Durch den Einsatz von Keramikimplantaten in der Sofortbehandlung können weitere Vorteile in die Behandlung aufgenommen werden und führen somit zu einer Steigerung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität, welche wir mit PROMS bereits initial feststellen konnten. Erste Studien zeigen signifikant geringer ausgeprägten Knochenverlust im Vergleich zu den Titanimplantaten23. Außerdem zeigt die peri-implantäre Mukosa bei den Keramikimplantaten auch weniger stark ausgeprägte klinische Anzeichen einer Infektion wie Schwellung und Blutung im Vergleich zu den Titanimplantaten24. Wir sehen dies klinisch bestätigt. So auch in vorgestelltem Fall drei Tage postoperativ (Abb. 11) und zur Definitiven Versorgung nach 4 Monaten (Abb. 12, 13, 14).
In Bezug auf die Biofilmanlagerung könnte auf lange sich ein weiter Vorteil der bioinerten Oxidkeramik Zirkonoxid durchsetzen. Die Literatur zeigt in selektiven Studien auf das bioinertes Zirkonoxid einen entscheidenden Vorteil gegenüber dem Metall Titan hat, das lediglich einen „bioinerten Charakter“ besitzt, im Bezug auf Biofilmanlagerung25.
Zweiteilige Zirkonoxidimplantate der neusten Generation mit Bone Level Design stellen eine zuverlässige Behandlungsoption bei ästhetisch anspruchsvollen Frontzahnrekonstruktionen dar. Das hier verwendete Neodent Keramikimplantat erfüllt alle Voraussetzung eines modernen Implantates in vergleichbarem Maße wie moderne Titanimplantate. Das zweiteilige Implantatdesign erlaubt die Verwendung in der Sofortbehandlung. Durch die Möglichkeit der Eingliederung von reversibel verschraubten Suprakonstruktionen bringt es eine hohe prothetische Variabilität mit sich.
