El implante Straumann® PURE Ceramic y el flujo de trabajo protésico digital

Situación inicial

Una paciente de 69 años asistió a su visita de mantenimiento programada en la Clínica Universitaria de Medicina Dental de Ginebra (División de Prostodoncia Fija y Biomateriales) en febrero de 2014. La paciente estaba sana y no fumaba. Durante la exploración rutinaria, se quejó de una sensación levemente dolorosa en el diente 35. El diente se había tratado con endodoncia y se había restaurado con una corona hacía dos años. La evaluación clínica confirmó el dolor leve durante la percusión del diente 35. Además, el diente mostraba una mayor movilidad de grado 2 y una profundidades de sondaje de las bolsas localizada de 7 mm. Una radiografía periapical para completar el examen mostró una radiotransparencia mesial a la raíz (Fig. 1). Se realizó un presunto diagnóstico de fractura de la raíz vertical.

Planificación del tratamiento

Se planificó una intervención quirúrgica de exploración en la División de Periodontología (Universidad de Ginebra). Si el presunto diagnóstico se confirmaba, el plan era extraer el diente 35 y realizar un procedimiento de preservación de cresta. Tras el período de cicatrización ósea, se planificó la colocación tardía de un implante Straumann® PURE Ceramic de un diámetro de 4,1 mm en la posición 35. Tras una osteointegración satisfactoria, debía restaurarse el implante con una corona de cerámica híbrida (VITA Enamic®, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania) que utilizase una impresión óptica intraoral y tecnología CADCAM para seguir un flujo de trabajo digital.

Procedimiento quirúrgico

La intervención quirúrgica de exploración se realizó en mayo de 2014 y confirmó el diagnóstico sospechado de fractura de raíz vertical del diente 35. Según lo planeado, se extrajo el diente (Fig. 2) y se utilizó un sustituto óseo xenogénico para realizar un procedimiento de preservación de cresta. No se insertó ninguna prótesis provisional para reemplazar el diente ausente. Diez meses más tarde, dado que la paciente había estado algunos meses en el extranjero, se observó clínicamente una cresta bien mantenida y completamente cicatrizada (Fig. 3). Se tomaron impresiones de alginato de la situación, y se fabricó un wax-up del diente 35 en los modelos de yeso. Basándose en el wax-up, el técnico dental fabricó una guía quirúrgica convencional. El día de la cirugía, se premedicó a la paciente con amoxicilina de 750 mg e ibuprofeno de 600 mg. Bajo anestesia local, se realizó una incisión crestal media con incisión de descarga vertical distal, y se elevó un colgajo de grosor completo (Fig. 4). Como la paciente ya tenía un implante que sustituía el diente número 36, el diseño de la incisión respetó la mucosa mesial alrededor de este implante. Se colocó la endoprótesis vascular quirúrgica y se preparó el lecho del implante según las instrucciones del fabricante (Fig. 5). La preparación y correcta colocación vertical de un implante de cerámica de dióxido de circonio monotipo con un diámetro endoóseo de 4,1 mm se lograron con ayuda de los indicadores específicos para implantes (Fig. 6-8). Se colocó un implante Straumann® PURE Ceramic con un diámetro de 4,1 mm, una longitud de 8 mm y una altura del pilar de 4 mm con buena estabilidad primaria (Fig. 9-11). Se utilizaron un xenoinjerto y una membrana de colágeno para aumentar el pequeño defecto óseo bucal y mejorar el contorno de la cresta vestibular para obtener un aspecto más natural de la corona final. El casquillo de protección correspondiente se colocó en la parte del pilar del implante. Se volvió a colocar el colgajo y se adaptó con una sutura monofilamento no absorbible 5.0 ePTFE. Se recetó antibiótico, analgésico y enjuague bucal con clorhexidina. Las suturas se extrajeron 10 días después de la colocación del implante.

Procedimiento protésico

La cicatrización transcurrió sin incidentes y, tras 8 semanas, la exploración clínica reveló que los tejidos estaban sanos y eran estables. Durante la misma visita se modificó el casquillo de protección (Fig. 12-13) con compuesto sobre la cara mesial para acondicionar el tejido blando de esta zona y permitir un buen registro del hombro protésico con un escáner intraoral. Una semana después se tomó una impresión óptica intraoral (Cerec® Omnicam, Dentsply Sirona, Alemania), y se diseñó en la consulta una corona única con software de CAD (software CEREC® 4.3, Dentsply Sirona, Alemania) (Fig. 14-16). Se eligió una cerámica híbrida (VITA Enamic®, VITA, Bad Säckingen, Alemania) como material restaurador porque se dio por sentado que había aumentado su capacidad de soporte de carga, lo que resultó en un menor astillado y una mayor comodidad al masticar para la paciente. La corona se fresó en el laboratorio con una máquina CAM de 3 ejes (CEREC® MC X, Dentsply Sirona, Alemania). Después de probar la corona (Fig. 17), fueron necesarios pequeños ajustes oclusales. Para mejorar la tonalidad de la corona final, se usaron productos de tinción en el laboratorio dental de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (VITA Enamic® Stains, Vita, Bad Säckingen, Alemania). Un día después de la prueba, la corona ya estaba acabada y podía cementarse en el implante (Fig. 18). La parte interna de la corona se trató con ácido fluorhídrico al 5% (IPS Ceramic Etching gel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) durante 60 segundos, luego se limpió con agua y, en un baño de ultrasonidos, con alcohol durante 5 minutos. Se aplicó una imprimación universal (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) a la superficie tratada de la corona. La mucosa alrededor del hombro del implante se desplazó con un hilo de retracción para evitar el exceso de cemento en el nivel del hombro del implante (Fig. 19). La parte del pilar del implante Straumann® PURE Ceramic se limpió y pretrató para la cementación adhesiva. La misma imprimación universal usada para la corona (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) se aplicó a la superficie del pilar. Se utilizó MDP autopolimerizante con cemento de resina (Panavia 21 TC, Kuraray, Japón) para cementar la corona en la parte del pilar del implante. El exceso de cemento y el hilo de retracción se quitaron cuidadosamente y se volvió a comprobar la oclusión. Se tomó una radiografía periapical (Fig. 20) para comprobar la ausencia de cemento residual alrededor del implante. Se organizaron dos visitas de control a los 3 y a los 10 días de la cementación (Fig. 21-22). No fueron necesarios más ajustes de la corona y la paciente se sintió muy cómoda con la reconstrucción final.