Aumento dei tessuti molli con botiss mucoderm®

Fattori di successo correlati al paziente

Ulteriori fattori che influiscono sul successo clinico sono indici di placca preoperatori bassi e un buon controllo della placca oltre che un'adeguata preparazione pre-intervento delle superfici radicolari esposte per eliminare infiammazione e rimuovere fattori locali, inclusa placca e macchie. Alcune modifiche della superficie radicolare possono essere consigliabili insieme alla necessità di eliminazione dei restauri compositi. Inoltre, la cura del paziente è estremamente importante ed è necessario impartire raccomandazioni per le cure postoperatorie quali evitare di spazzolare e trattare con filo interdentale ed esporre a traumi meccanici i siti chirurgici per 2-3 settimane, con sciacqui quotidiani di soluzione di clorexidina allo 0,1-0,2% o applicazione di gel di clorexidina antisettico per 2-3 settimane, prescrivendo farmaci antinfiammatori e antidolorifici. Si consiglia di rimuovere le suture 2-4 settimane dopo l'intervento.

Guarigione e stabilità a lungo termine di mucoderm®

Osservazioni e dati di recente pubblicazione su modelli di guarigione specifici e stabilità a lungo termine dei risultati clinici. Nella fase di guarigione precoce, nella zona coronale della matrice possono essere visibili protuberanze di tessuto o "bordi", che scompariranno gradualmente. I risultati estetici miglioreranno nel tempo ed è possibile osservare l'appianamento dei tessuti accompagnato da sostituzione protratta. È stato anche evidenziato che il trattamento con mucoderm® non causa o causa solo un minimo aumento della larghezza del tessuto cheratinizzato. Tuttavia, il trattamento causerà un aumento dello spessore dei tessuti e la formazione di tessuto connettivo denso sotto alla superficie della mucosa, cosa che aiuta a stabilizzare il parodonto. I risultati generali sono buoni, anche se la superficie non è ampiamente cheratinizzata. D'altro canto, la cheratinizzazione del tessuto non è fondamentale per il successo del trattamento, mentre una banda di gengiva aderente, idealmente di 2 mm, è fondamentale per la conservazione della salute parodontale e per consentire ai pazienti di mantenere una buona igiene orale (Marquez et al. 2004).  

La stabilità degli esiti clinici nell'uso di mucoderm per il trattamento di recessioni gengivali attualmente è allo studio mediante analisi retrospettiva (Gaal, Hangyasi et al., non pubblicato). In questo studio sono stati esaminati 198 difetti con un periodo di follow-up medio di 28 mesi e i risultati preliminari indicano che mucoderm® è una valida alternativa agli SCTG autologhi. È in preparazione la pubblicazione dei risultati ed è stato pianificato un follow-up a lungo termine dei pazienti. Un'altra analisi retrospettiva su 12 pazienti con 54 recessioni include 3 anni di dati sulla tecnica MCAT in combinazione con mucoderm® (Cosgarea, Sculean et al., in preparazione). I risultati clinici indicano risultati stabili nel tempo; la pubblicazione è prevista nel 2017 Inoltre, i casi clinici con periodi di follow-up fino a 5 anni mostrano risultati molto stabili, anche se sono necessari ulteriori studi a lungo termine per la conferma.

Scelta fra mucoderm® e SCTG

Gli esperti hanno concluso che mucoderm® può costituire una reale alternativa a SCTG e che in determinate situazioni cliniche, l'uso di mucoderm® è particolarmente utile. Nel caso di recessioni multiple, a volte, non è possibile prelevare innesti autologhi in quantità o di qualità sufficiente, rendendo necessario l'uso di un sostituto di tessuto molle come mucoderm®, che offre una disponibilità illimitata. Usando una matrice dermica è possibile trattare recessioni multiple in una sola sessione. Inoltre, mucoderm® offre i vantaggi di un minore numero di interventi chirurgici, di minori complicanze postoperatorie, non essendo necessario il prelievo da palato, oltre che di una riduzione della durata dell'intervento. Il trattamento è anche meno doloroso se si usa una matrice di collagene anziché un autoinnesto; infatti i pazienti lamentano prevalentemente dolore nel sito donatore. mucoderm® può essere anche preferibile per il trattamento di pazienti ansiosi, essendo il trattamento con prelievo di SCTG più complicato e lungo. È stato evidenziato che se la situazione è adatta sia al trattamento con autoinnesto che con mucoderm®, si deve chiedere al paziente quali sono le sue preferenze, cosa considerata l'aspetto più importante in uno studio privato. Rispetto a SCTG, mucoderm® deve essere coperto, ossia il riposizionamento coronale del lembo può causare l'appiattimento del vestibolo in situazioni specifiche. Nelle recessioni della zona anteriore della mandibola, in connessione con un biotipo sottile, un innesto di tessuto molle autologo deve essere considerato il metodo di elezione.

Combinazione di mucoderm® e di derivati della matrice dello smalto - un nuovo approccio per la copertura delle recessioni

Un nuovo approccio interessante per il trattamento delle recessioni gengivali è la combinazione di mucoderm® e di derivati della matrice dello smalto (EMD, Straumann® Emdogain®), che possono migliorare i risultati clinici e la guarigione postoperatoria (Kasaj et al. 2015). Evidenze recenti indicano che i prodotti di collagene possono assorbire e rilasciare l'attività biologica delle proteine della matrice dello smalto, favorendo la rigenerazione (Miron et al. 2016, Stähli et al. 2016, Shirakata et al. 2016). Un recente studio in vivo ha descritto l'uso combinato di mucoderm® ed EMD per la copertura delle recessioni mediante tecnica CAF. La maggior parte dei parametri clinici, come aumento di osso e formazione del cemento sono risultati a favore del gruppo EMD/matrice di collagene (Shirakata et al. 2016). Pertanto, l'aggiunta di Straumann® Emdogain® nelle procedure di copertura delle radici con mucoderm® può migliorare la qualità dell'attacco (Shirakata et al. 2016, McGuire et al. 2003) e stimolare l'angiogenesi (Kasaj et al. 2012), che può migliorare la vascolarizzazione e l'integrazione della matrice di collagene. Inoltre, la combinazione di Emdogain® con mucoderm® può migliorare la quantità di tessuto cheratinizzato (Shin et al. 2007, Pilloni et al. 2006), cosa che può essere favorevole in caso di poca o nessuna gengiva cheratinizzata residua. Pertanto, l'uso di Emdogain® può essere vantaggioso nei biotipi gengivali sottili per migliorare la vascolarizzazione del lembo e l'integrazione di mucoderm® nel rimodellamento tissutale. Gli esperti hanno ampiamente convenuto che una reale rigenerazione parodontale può essere ottenuta combinando mucoderm® con Emdogain®. Il Dr. Chatzopoulou e il Prof. Kasaj hanno sottolineato che questa combinazione è stata utile in modo specifico nei fumatori e negli altri gruppi di pazienti con compromissioni (ad es. diabetici), avendo Emdogain® dimostrato di essere in grado si favorire  la guarigione delle ferite (Alves et al. 2012). L'aggiunta di Emdogain® può anche migliorare i risultati clinici nelle recessioni di classe III di Miller (Shin et al. 2007, Cueva et al. 2004), anche se la copertura completa della radice in questa indicazione è meno predicibile. Per quanto riguarda la procedura corretta, il gruppo di esperti ha evidenziato che Emdogain® gel deve essere applicato sotto e sopra mucoderm®. L'esperienza clinica ha, inoltre, evidenziato che Emdogain® migliora la guarigione delle ferite ed è più confortevole per il paziente.

Riassumendo, la matrice mucoderm® può costituire una valida alternativa agli innesti di tessuto molle autologo nella copertura delle recessioni. Per risultati clinici favorevoli, è necessaria una seleziona adeguata dei pazienti in base alla classe di Miller oltre che l'uso di una tecnica chirurgica che consenta una vascolarizzazione efficiente e la copertura completa della matrice. L'uso combinato di mucoderm® e Emdogain® in questa indicazione può costituire un approccio interessante per indurre la formazione di un attacco naturale, ottenere nuovo volume dei tessuti molli e al contempo migliorare la guarigione postoperatoria.

Ispessimento dei tessuti molli intorno a denti e impianti

Studi recenti hanno evidenziato che la presenza di sufficiente tessuto molle perimplantare è fondamentale per prevenire la perdita dell'osso crestale dopo l'inserimento dell'impianto (Akcali et al. 2016, Linkevicius et al. 2009). mucoderm® è indicato per l'aumento dei tessuti molli parodontali e perimplantari (Zafiropoulos et al. 2016, Puisys et al. 2015, Schmitt et al. 2015).

Gli attuali dati in vivo evidenziano la stabilità del volume della matrice mucoderm® nelle procedure di ispessimento dei tessuti. In un modello animale per la comparazione di mucoderm® e SCTG palatale è stata osservata perdita di volume intorno ai denti nei primi 3 mesi dopo l'ispessimento dei tessuti (Schmitt et al. 2015). Ciò concorda con i diversi casi trattati dagli esperti, in cui è stata osservata una perdita di volume del 50% ca. entro i primi 3 mesi. Dopo 3 mesi, nello studio su animali, è stata osservata una stabilizzazione con risultati pari fino a 10 mesi (Schmitt et al. 2015). L'analisi quantitativa istologica dopo ispessimento dei tessuti con mucoderm® vs. SCTG ha evidenziato un ispessimento dei tessuti significativamente maggiore nel gruppo SCTG dopo 10 mesi (Schmitt et al., non pubblicato). È interessante notare che la quantificazione immunoistologica del collagene delle proteine della matrice e del VEGF non ha evidenziato differenze significative fra i gruppi mucoderm® e SCTG dopo 10 mesi nelle regioni sottoposte a innesto (Schmitt et al., non pubblicato).

I risultati ad interim di uno studio clinico in corso mostrano perdite di volume pari al 84% per mucoderm® e al 53% per SCTG dopo ispessimento del tessuto perimplantare dopo un periodo di valutazione di 6 mesi (Schmitt et al., non pubblicato). Tuttavia, il trattamento ha consentito di ottenere incrementi comparabili dello spessore tissutale dopo 6 mesi (ca. 1,5 mm per mucoderm® e 1,46 mm per SCTG). Questi risultati sono in linea con i diversi casi e studi che evidenziano un aumento medio del tessuto molle di ca. 1,0 - 1,5 mm dopo 6-10 mesi dall'aumento di tessuto (Zafiropoulos et al. 2016, Schmitt et al., non pubblicato, Rossi et al., non pubblicato). Per quanto riguarda l'ispessimento del tessuto molle, è stato dimostrato che la matrice di collagene può migliorare il livello estetico nelle procedure con inserimento precoce dell'impianto (Puisys et al. 2015). Il gruppo di esperti ha confermato che un aumento dello spessore dei tessuti molli di ca. 1,0 -1,5 mm può essere considerato come un risultato clinico soddisfacente e che una sovraprofilazione può essere utile per compensare la perdita di volume. 

Concludendo, l'ispessimento del tessuto molle intorno agli impianti o ai denti naturali può essere ottenuto applicando mucoderm® anziché un autoinnesto, anche se la perdita di volume nella fase precoce sembra essere più pronunciata rispetto agli innesti di tessuto molle autologo (Fig. 4-7). Tuttavia, uno studio recentemente pubblicato (Zafiropoulos et al. 2016) e i risultati preliminari di studi clinici in corso indicano un aumento di volume del tessuto molle comparabile dopo l'aumento con mucoderm®. In particolare, in uno studio retrospettivo è stata dimostrata la stabilità dei risultati clinici fino ad almeno 5 anni dopo l'ispessimento dei tessuti molli con mucoderm® (Puisys et al. 2015).  

Vestibuloplastica

Una ampiezza adeguata di mucosa aderente intorno a denti e impianti fornisce la protezione contro la penetrazione di microrganismi e particelle di cibo. La gengiva aderente assorbe lo sforzo meccanico dei muscoli labiali e delle guance, proteggendo i denti dallo sforzo. Una riduzione o la perdita di aderenza della gengiva può aumentare la suscettibilità a recessione e infiammazione (parodontite o perimplantite), causando potenzialmente riassorbimento osseo e perdita dei denti o degli impianti (Bassetti et al. 2015). Gli esperti convengono ampiamente che meno di 2 mm di tessuto cheratinizzato intorno ai denti o agli impianti può essere causa di fastidi durante lo spazzolamento, portando potenzialmente ad una cattiva igiene orale, ad un accumulo di placca e a infiammazione (Lin et al. 2013).

mucoderm® è indicato per l'aumento della gengiva aderente nelle procedure di vestibuloplastica (Hegedüs et al. 2015, Konstantinova et al. 2015, Soytürk et al. 2015, Horvath et al. 2014, Nocini et al. 2014). In questa indicazione è necessario uno stretto contatto fra il periostio e mucoderm® per garantire una rapida integrazione e rivitalizzazione della matrice attraverso la crescita di vasi sanguigni e di cellule. mucoderm® deve essere fissato a stretto contatto con il periostio sottostante, mediante suture da materassaio periostali modificate per ottenere uno stretto contatto fra l'innesto e il periostio (Fig. 8). Inoltre, può essere utile tentare di inserire la matrice sotto alla mucosa cheratinizzata residua. Si può applicare una sutura ad ansa continua per fissare la mucosa mobile. 

Studi in corso stanno analizzando la guarigione e la stabilità del volume della matrice di collagene nelle procedure di vestibuloplastica (Horváth et al., Kämmerer et al., non pubblicato). Il Dr. Horváth ha descritto una rapida vascolarizzazione nella fase di guarigione precoce, che in molti casi sembra essere anche più rapida della rivitalizzazione di un innesto gengivale libero (FGG). Inoltre, nella fase di guarigione precoce, 2 settimane dopo l'aumento, può essere osservato un essudato simile a fibrina (Kämmerer et al., non pubblicato, Fig. 9, 10). La riepitelizzazione del sito esteso impiega ca. 4 settimane e in genere la guarigione avviene senza cicatrici. Pertanto, i risultati estetici sono favorevoli rispetto agli innesti cutanei o agli FGG. Aumenti medi di 2,1 mm e 2,7 mm della larghezza della gengiva aderente con restringimento del 25% ca. sono stati osservati da Hegedűs et al e Kämmerer et al., rispettivamente. Inoltre, i risultati del Dr. Horváth e dei suoi collaboratori indicano che il restringimento può arrivare al 50% dopo 6 mesi (Hegedűs et al.). Questi risultati sono più favorevoli o concordano con le evidenze su altre matrici di collagene disponibili sul mercato (Horváth et al 2014, Schmitt et al. 2016). Gli esperti hanno concluso che un eccesso di aumento, ad es. due volte la larghezza desiderata, può essere raccomandabile per creare una banda di gengiva aderente auspicabile di 2-3 mm, cosa che non può essere considerata uno svantaggio grazie alla disponibilità illimitata di eteroinnesti. 

Per quanto riguarda il successo clinico, il gruppo di esperti ha asserito che sono previsti risultati clinici più stabili e più predicibili nell'arcata superiore rispetto a quella inferiore. Ciò potrebbe essere la conseguenza di una maggiore tensione dell'inserzione delle fibre muscolari. Ovviamente, le cure postoperatorie e il controllo della placca sono fattori fondamentali per il successo dei risultati. I pazienti non devono usare lo spazzolino nel sito trattato per almeno 2 settimane e usare antisettici come clorexidina allo 0,1 o 0,2% o gel antisettici. Inoltre, si raccomanda una dieta morbida e di evitare un'eccessiva attività fisica.

Riassumendo, mucoderm® può costituire una valida alternativa a FGG/CTG per l'ampliamento della mucosa cheratinizzata, in particolare nei casi di quantità insufficiente e/o di difformità di colore del FGG/CTG senza i concomitanti fastidi postoperatori associati al prelievo di innesti autologhi.

Gestione dei tessuti molli prima e durante l'applicazione dell'impianto

mucoderm® può essere usato per migliorare il profilo dei tessuti molli in caso di impianto immediato o di sigillatura degli alveoli estrattivi (Rossi et al. 2016). La copertura dell'alveolo estrattivo con mucoderm® può essere usata per mantenere il volume dei tessuti molli, aumentare il tessuto cheratinizzato e proteggere l'alveolo o i biomateriali nell'alveolo. Uno dei principali vantaggi di mucoderm® per la sigillatura degli alveoli è che l'applicazione aiuta a evitare uno spostamento coronale compromettente della giunzione mucogengivale, causato da una chiusura primaria forzata dei lembi.

Il gruppo di esperti ha evidenziato che mucoderm® può essere applicato per coprire gli alveoli di estrazione senza riempimenti o dopo l'innesto di sostituto osseo o di spugna di collagene nell'alveolo. Tuttavia, l'applicazione di un innesto osseo xenogenico o sintetico può aiutare a mantenere il volume della cresta alveolare, anche se revisioni sistematiche hanno evidenziato risultati variabili nelle tecniche di sigillatura dell'alveolo e della conservazione della cresta con o senza uso di innesti, in particolare nelle valutazioni istologiche (MacBeth et al. 2016, Horváth et al. 2013). Le evidenze di uno studio in corso indicano che è possibile ottenere risultati predicibili se la matrice viene fissata per due terzi sotto al periostio, in modo che resti esposto solo un terzo (Rossi et al, non pubblicato, Fig. 11-13). In questo studio, 10 alveoli integri con pareti vestibolari integre sono stati sigillati con mucoderm® e la superficie della matrice mucoderm® è stata stabilizzata per due terzi al di sotto del tessuto marginale, con un'area di esposizione media di 26 mm². Il follow-up ha evidenziato che la chiusura dell'alveolo era stata mantenuta dopo 8 settimane in 9 siti su 10. Gli autori sottolineano che in questi casi non sono necessarie incisioni di rilascio, mentre lo spazio sotto al periostio può essere creato mediante tunnellizzazione. Successivamente, mucoderm® può essere inserito sotto al periostio a livello vestibolare e linguale e immobilizzato con suture incrociate sopra la matrice.

Pertanto, mucoderm® offre un approccio interessante per la sigillatura degli alveoli estrattivi. Studi in corso stanno analizzando la guarigione nelle procedure di mantenimento dell'alveolo in cui è stato usato un innesto di biomateriali allogenici o sintetici.

Riepilogo

Dopo una proficua discussione sugli studi clinici e sulle casistiche pubblicati oltre che sui dati clinici in corso, di recente pubblicazione, sull'uso di mucoderm® come sostituto di tessuto molle, gli esperti hanno concluso che questa matrice dermica xenogenica può essere usata con successo nelle procedure parodontali e implantari senza necessità di prelievo di autoinnesto. Tuttavia, tutti i partecipanti hanno sottolineato l'importanza della vascolarizzazione come punto fondamentale nell'uso di mucoderm® in procedure di chirurgia plastica parodontale, di ispessimento dei tessuti molli perimplantari o di sigillatura degli alveoli. Inoltre, gli esperti ritengono che la gestibilità clinica di mucoderm® sia eccellente e semplice, senza necessità di modifiche specifiche del materiale. Gli esperti erano, inoltre, ampiamente d'accordo sull'esigenza di ulteriori dati clinici, in modo specifico relativi alla stabilità a lungo termine dei risultati clinici, anche se risultati promettenti hanno evidenziato situazioni stabili dei tessuti molli dopo innesto con mucoderm® (Zafiropoulos et al. 2016, Cosgarea et al. 2016, Puisys et al. 2015). Ulteriori studi dovranno valutare i vantaggi della terapia combinata con Emdogain® e/o con altri fattori di crescita. Conformemente a ciò, gli esperti hanno proposto potenziali design di studi, in modo che insieme agli studi attualmente in corso, in futuro possano essere acquisite nuove evidenze sull'uso clinico di mucoderm®.