"Os materiais biológicos estão se tornando cada vez mais uma rotina"

O senhor escreveu recentemente uma revisão¹ sobre "Vinte anos do derivado da matriz de esmalte: o passado, o presente e o futuro". Poderia nos contar um pouco sobre o senhor e como veio a publicar uma revisão sobre este assunto?

No início de 2007, comecei a trabalhar na Universidade de Western Ontario (Laboratório Douglas Hamilton, em Londres, Canadá) em um projeto financiado pelo ITI.  O objetivo do projeto foi investigar o papel da adsorção de proteínas da matriz de esmalte em diferentes superfícies de implante de titânio, incluindo superfícies lisas, SLA e SLActive. Ao contrário de muitos dentistas, meu primeiro monitoramento e exposição ao derivado da matriz de esmalte (EMD) foi neste estudo in vitro, ao contrário da grande maioria que usa o gel Emdogain comercialmente disponível para o tratamento do paciente. A seguir, recebi do governo do Canadá uma grande oportunidade de obter um doutorado em uma universidade da minha escolha. Naturalmente, procurei considerar alguns dos melhores pesquisadores acadêmicos que trabalham no campo da odontologia da superfície do implante com EMD. Anton Sculean era um dos principais investigadores clínicos em campo e tinha se tornado recentemente o presidente do Departamento de Periodontia na Universidade de Berna, na Suíça. Por isso, decidi me mudar para a Suíça para fazer parte de sua equipe em 2009. Ao longo dos anos, já publicamos mais de 20 artigos científicos em conjunto com Dieter Bosshardt e continuamos a trabalhar neste tema. Em março de 2016, voltei para a América do Norte e fui trabalhar no Departamento de Periodontia na Universidade Nova Southeastern, em Fort Lauderdale, Flórida. Um dos principais interesses de pesquisa no meu laboratório permanece o EMD.

Em 2015, na EuroPerio, um grupo de especialistas se reuniu para discutir o que agora já eram os 20 anos de pesquisa com Emdogain. Participando da cerimônia e discussões, fiquei feliz por ter sido convidado a escrever um artigo sumário de revisão sobre o tema, reunindo os últimos 20 anos de pesquisa sobre EMD com nosso grupo em Berna. Naturalmente, fomos instruídos a buscar e incorporar todos os líderes que têm contribuído para o campo de EMPs¹ ao longo dos últimos 20 anos. Tivemos a sorte de poder publicar o trabalho no Journal of Clinical Periodontology há alguns meses, e a publicação foi muito bem recebida pelos nossos colaboradores e colegas internacionais.

Qual é o papel do Emdogain® no campo da regeneração periodontal?

Para responder esta pergunta, primeiro, é importante entender como os EMPs são naturalmente depositados sobre a superfície radicular, numa fase inicial durante a embriogênese. Mais de 20 anos atrás, uma equipe de pesquisadores na Suécia, incluindo Lars Hammarström, Sven Lindskog e Leif Blomloff, descobriu que os EMPs poderiam ser utilizados como um agente biológico com capacidade de regeneração periodontal, estudando a formação da raiz. No entanto, estes relatórios provenientes de estudos anteriores realizados uns 15 anos antes por Lindskog et al. e Slavkin et al., que reportaram que determinados EMPs (que até então eram considerados proteínas específicas dos esmaltes) foram depositados na superfície radicular os dentes em desenvolvimento antes da formação do cimento e desenvolveram a hipótese de seu possível papel na cimentogênese. O papel do Emdogain é, portanto, imitar a formação natural da superfície radicular. Os EMPs (principalmente os compostos de proteínas amelogeninas) são necessários para a formação de um ligamento periodontal funcional, anexado através das fibras de Sharpey ao osso do feixe alveolar e cimento neoformado durante a embriogênese. O uso de Emdogain foi formulado para imitar esse processo natural nos casos em que a perda de fixação foi observada clinicamente. Portanto, e devido à sua excelente documentação, Emdogain pode ser utilizado como uma das únicas modalidades regenerativas, demonstrando uma verdadeira regeneração periodontal ao iniciar um processo regenerativo apoiado por achados histológicos em seres humanos. Atualmente, várias indicações clínicas foram realizadas com Emdogain, incluindo, entre outras opções, a regeneração de defeitos intraósseos com/sem enxertos ósseos, recobrimento de recessões, regeneração do defeito de furcação classe II e cicatrização de feridas nos tecidos moles.

Como a terapia periodontal regenerativa com Emdogain® se compara com os tratamentos alternativos?

A cicatrização de diferentes tipos de defeitos periodontais tratados com Emdogain ou regeneração tecidual guiada (GTR) foi o foco de muitas pesquisas no início da década de 2000. Foi relatado em vários estudos que a aplicação de Emdogain resultou em quantidades substancialmente maiores do novo cimento, ligamento periodontal e formação óssea, quando comparada aos controles (ou seja, a cirurgia de retalho apenas). Além disso, os principais achados desses estudos revelaram que a quantidade e qualidade dos tecidos periodontais neoformados eram comparáveis entre Emdogain e GTR, eliminando assim a necessidade de membranas GTR nesses casos. Hoje, quando um dentista é confrontado com uma escolha de regeneração com defeitos intraósseos com Emdogain ou GTR, o procedimento não é apenas mais simples e mais oportuno com Emdogain, mas os resultados também revelam menos dificuldades com Emdogain, principalmente devido a complicações resultantes da exposição da membrana de barreira relatadas ao utilizar GTR.

Na terapia periodontal regenerativa: quando se deve usar Emdogain® e quando se deve usar uma combinação de Emdogain® com enxerto ósseo?

Apesar vários estudos clínicos forneçam evidências de substancial melhoria clínica e radiográfica após a aplicação de Emdogain sozinho, foram levantadas questões quanto à natureza viscosa de Emdogain, o que pode não ser suficiente para evitar um colapso do retalho e manter o espaço para a regeneração periodontal. A fim de superar esta limitação potencial e melhorar os resultados clínicos, várias combinações de Emdogain com membranas de barreira e/ou materiais de enxerto foram testadas. Recentes revisões sistemáticas e meta-análises constataram que a combinação de material de enxerto ósseo + Emdogain levou a melhores resultados estatisticamente significativos. Por isso, quando prevejo que o Emdogain gel sozinho não será suficiente para evitar o colapso do retalho, utilizo uma abordagem de combinação com um material de enxerto ósseo.

O senhor poderia nos contar mais sobre a indicação de cicatrização de tecidos moles do Emdogain®?

Emdogain demonstrou melhorar a cicatrização de tecidos moles, agindo no nível celular e molecular, por exemplo, diminuindo significativamente uma variedade de marcadores inflamatórios como a interleucina-1b e RANKL, aumentando a expressão da prostaglandina E2 e OPG, aumentando a proliferação e migração de linfócitos T, induzindo a diferenciação dos monócitos, aumentando a liberação de detritos bacterianos e teciduais, bem como aumentando a fibroplasia e angiogênese pela indução da proliferação celular endotelial, migração e formação de tipo capilar. Além disso, estudos clínicos relataram melhorias nos níveis de dor e aumentos na angiogênese, comprovando seu uso na cicatrização de feridas. É interessante destacar que os EMPs têm sido estudados sob o nome comercial de Xelma, para o tratamento da regeneração de úlceras complexas no pé de pacientes diabéticos, demonstrando seu papel na cicatrização de feridas.

Vinte anos após o seu lançamento no mercado, o Emdogain® ainda continua forte. Por que o senhor acha que isso acontece?

Nos primeiros anos, era muito novo no campo odontológico utilizar os fatores de crescimento, quer a partir de fontes recombinantes ou derivados de produtos animais, e este início foi percebido com cautela. Devido ao grande número de estudos clínicos e de excelente documentação de segurança a longo prazo, o Emdogain tem sido estudado extensivamente na odontologia regenerativa. Sobre outros fatores de crescimento atualmente disponíveis para uso dentário, o BMP2 humano recombinante não pode ser utilizado para regeneração periodontal devido ao risco de anquilose. O uso de rhPDGF teve algum sucesso na regeneração de defeitos intraósseos; entanto, há uma oferta limitada de estudos clínicos validando seu uso, e os custos associados com o seu uso é muito maior sem melhorias documentadas de parâmetros clínicos. Portanto, até hoje, o EMD continua a ser um ‘padrão ouro’ na regeneração de defeitos periodontais, e os pesquisadores de todo o mundo confirmaram esses achados.

Como o senhor vê o futuro do EMD?

Os materiais biológicos estão se tornando cada vez mais uma rotina na prática diária, e espero que esta tendência continue no futuro já que mais e mais dentistas estão tomando conhecimento da literatura, assim como a facilidade de uso/manejos desses materiais regenerativos. É importante observar que agora existem dados de longo prazo sobre o uso do Emdogain utilizado exclusivamente para o monitoramento de situações gravemente comprometidas, nas quais dentes inicialmente questionáveis foram mantidos em situações estáveis por mais de 20 anos após a terapia com Emdogain. Como dentistas, o nosso principal objetivo deve sempre ser manter os dentes naturais na arcada dentária, especialmente quando existirem dados de longo prazo que suportam determinadas terapias.  Eu aguardando ansiosamente a disponibilidade de Osteogain para uso clínico. Esta formulação líquida de EMD  demonstrou tornar o revestimento do enxerto ósseo com EMD mais fácil e levar a uma maior adsorção de proteínas, não apenas na superfície dos materiais de enxerto ósseo, mas também no interior do enxerto ósseo. Espero que a vantagem adicional de ter um agente osteopromotor aumente ainda mais a rapidez e a qualidade da formação de osso novo, mas isso ainda deve ser investigado. Também tenho interesse em descobrir como será o desempenho do Osteogain nos procedimentos de regeneração óssea pura, quando comparado com outros fatores de crescimento que estão comercialmente disponíveis na odontologia, como proteínas morfogenéticas ósseas e o fator de crescimento derivado de plaquetas. É desnecessário dizer que é um momento muito empolgante para ser um pesquisador no campo da odontologia regenerativa, e estou ansioso por obter mais informações sobre este tópico nos próximos anos!