O implante Straumann® PURE Ceramic e o fluxo de trabalho protético digital

Situação inicial

Uma paciente com 69 anos veio para a consulta de manutenção na Clínica Odontológica Universitária de Genebra (Divisão de Prostodontia Fixa e Biomateriais) em fevereiro de 2014. A paciente era saudável e não fumante. Durante o exame de rotina, ela se queixou de uma sensação ligeiramente dolorosa no dente 35. O dente havia sido tratado endodonticamente e restaurado com uma coroa, há dois anos. A avaliação clínica confirmou a ligeira dor mediante a percussão do dente 35. Além disso, o dente apresentou maior mobilidade, de grau 2, e uma profundidade localizada de bolsa à sondagem de 7 mm. Uma radiografia periapical para complementar o exame mostrou uma radiolucência na raiz mesial (Fig. 1). Foi feito o diagnóstico presuntivo de ruptura vertical da da raiz.

Plano de tratamento

Foi feito o planejamento de uma cirurgia exploratória na Divisão de Periodontia (Universidade de Genebra). Se o diagnóstico presuntivo fosse confirmado, o plano consistia em extrair o dente 35 e realizar o procedimento de preservação do rebordo. Após o período de cicatrização óssea, planejou-se a instalação tardia de um implante Straumann® PURE Ceramic com diâmetro de 4,1 mm na posição do dente 35. Após a osteointegração com sucesso, o implante seria restaurado com uma coroa de cerâmica híbrida (VITA Enamic®, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha), utilizando a tecnologia de moldagem ótica intraoral e CADCAM para seguir um fluxo de trabalho digital.

Procedimento cirúrgico

A cirurgia exploratória foi realizada em maio de 2014, tendo confirmado o diagnóstico suspeitado de ruptura vertical da raiz do dente 35. Conforme planejado, o dente foi extraído (Fig. 2) e um substituto ósseo xenogênico foi utilizado para fazer o procedimento de preservação do rebordo. Não foi instalada nenhuma prótese provisória para substituir o dente em falta. Dez meses depois, uma vez que a paciente havia se ausentado por alguns meses do país, observou-se clinicamente um rebordo bem mantido e totalmente cicatrizado (Fig. 3). Foram feitas moldagens da situação com alginato, e um enceramento do dente 35 foi confeccionado sobre os modelos de gesso. Com base no enceramento, o técnico em próteses dentárias confeccionou um guia cirúrgico convencional. No dia da cirurgia, a paciente foi pré-medicada com 750mg de amoxicilina e 600mg de ibuprofeno. Sob anestesia local, foi feita uma incisão na crista óssea com uma incisão relaxante vertical distal, e foi feito um retalho de espessura total (Fig. 4). Uma vez que a paciente já possuía um implante em substituição ao dente número 36, o desenho da incisão respeitou a mucosa mesial ao redor deste implante. Foi instalado um stent cirúrgico convencional, e o leito do implante foi preparado de acordo com as instruções do fabricante (Fig. 5). Foram feitos a preparação e o correto posicionamento vertical para um implante monotipo de cerâmica de dióxido de zircônia com diâmetro de 4,1 mm, com a ajuda dos indicadores específicos do implante (Figs. 6-8). Foi instalado um implante Straumann® PURE Ceramic com 4,1 mm de diâmetro, 8 mm de comprimento e 4 mm de altura do pilar, com boa estabilidade primária (Figs. 9-11). Uma membrana de xenoenxerto e uma membrana de colágeno foram utilizadas para aumentar o pequeno defeito ósseo bucal e aperfeiçoar o contorno do rebordo vestibular, permitindo obter uma coroa definitiva com aspecto mais natural. A respectiva tampa de proteção foi instalada sobre a parte do pilar do implante. O retalho foi reposicionado e adaptado com uma sutura de monofilamento não-absorvível 5.0 ePTFE. Foram prescritos antibióticos, analgésicos e um antisséptico bucal de clorexidina. As suturas foram removidas 10 dias após a instalação do implante.

Procedimento protético

A cicatrização ocorreu sem problemas e, após 8 semanas, o exame clínico revelou tecidos saudáveis e estáveis. Durante a mesma consulta, a tampa de proteção foi modificada (Figs. 12 – 13) com material composto sobre o aspecto mesial, para condicionar o tecido mole nessa área e permitir o bom registro do ombro protético com um escaner intraoral. Uma semana depois, foi feita a moldagem ótica intraoral (Cerec® Omnicam, Dentsply Sirona, Alemanha), e foi feito o desenho de uma coroa unitária no próprio consultório, com a ajuda de um software de CAD (CEREC® 4.3, Dentsply Sirona, Alemanha) (Figs. 14 – 16). Uma cerâmica híbrida (VITA Enamic®, VITA, Bad Säckingen, Alemanha) foi escolhida como material restaurativo, uma vez que supôs-se que sua capacidade de sustentação de carga fosse maior, causando menos lascagem e oferecendo maior conforto para a paciente. A coroa foi usinada no laboratório com uma máquina de CAM de 3 eixos (CEREC® MC X, Dentsply Sirona, Alemanha). Após a prova da coroa (Fig. 17), foi necessário efetuar pequenos ajustes oclusais. Para melhorar a tonalidade da coroa definitiva, foram utilizados produtos de coloração no laboratório protético, de acordo com as recomendações do fabricante (VITA Enamic® Stains, Vita, Bad Säckingen, Alemanha). Um dia após a prova, a coroa já estava finalizada, e podia ser cimentada sobre o implante (Fig. 18). A parte interna da coroa foi condicionada com 5% de ácido hidrofluorídrico (gel IPS Ceramic Etching, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) durante 60 segundos, sendo em seguida lavada com água e imersa em um banho ultrassônico com álcool durante 5 minutos. Foi aplicado um primer universal (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) sobre a superfície condicionada da coroa. A mucosa ao redor do ombro do implante foi deslocada utilizando-se um fio afastador para evitar o excesso de cimento no nível do ombro do implante (Fig. 19). O pilar do implante Straumann® PURE Ceramic foi limpo e pré-tratado para uma cimentação adesiva. O mesmo primer universal utilizado para a coroa (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) foi aplicado na superfície do pilar. Utilizou-se MDP auto-polimerizável contendo cimento com resina (Panavia 21 TC, Kuraray, Japão) para cimentar a coroa sobre o pilar do implante. O excesso de cimento e o fio afastador foram cuidadosamente removidos e a oclusão foi re-examinada. Foi feita uma radiografia periapical (Fig. 20) para confirmar a ausência de cimento residual ao redor do implante. Foram marcadas duas consultas de controle: 3 dias e 10 dias após a cimentação (Figs. 21 – 22). Não foi necessário efetuar mais nenhum ajuste à coroa, e a paciente sentiu-se muito confortável com a reconstrução final.