Aumento do tecido mole com botiss mucoderm®

Fatores de sucesso relacionados ao paciente

Outros fatores com impacto no sucesso clínico são os escores pré-operatórios de placa baixa e o bom controle da placa, bem como a adequada preparação pré-cirúrgica das superfícies de raiz expostas, para eliminar a inflamação e extrair os fatores locais, incluindo a placa bacteriana e manchas. Pode ser aconselhada alguma modificação da superfície da raiz, e restaurações de material composto precisarão ser removidas. Além disso, o cuidado do paciente é extremamente importante, e recomendações devem ser dadas para o cuidado pós-operatório, evitando a escovação e uso do fio dental e o trauma mecânico nos locais cirúrgicos, durante 2 a 3 semanas, enxágue diário com clorexidina a 0,1-0,2% ou aplicação local de clorexidina gel antisséptico, durante 2 a 3 semanas, prescrição de anti-inflamatórios e medicamentos de controle da dor. A remoção da sutura é recomendada 2 a 4 semanas após a cirurgia.

Cicatrização e estabilidade a longo prazo do mucoderm®

As observações e os dados publicados recentemente referem-se ao padrão de cicatrização específico e estabilidade a longo prazo do desfecho clínico. No início da fase de cicatrização, tecido volumoso ou ‘bordas’ podem ser visíveis na área coronal da matriz, mas gradualmente desaparecerão. O resultado estético melhorará ao longo do tempo, podendo se observar o nivelamento do tecido acompanhado da substituição escoante. Também foi observado que o tratamento com mucoderm® levará a aumento mínimo, ou nenhum aumento, na largura do tecido queratinizado. No entanto, o tratamento resultará em aumento na espessura do tecido e na densidade do tecido conjuntivo sob a superfície da mucosa, o que ajudará a estabilizar o periodonto. O resultado geral é bom, mesmo se a superfície não estiver extensivamente queratinizada. Por outro lado, a queratinização do tecido não é essencial para um resultado de sucesso no tratamento, considerando que uma faixa de gengiva anexa de, idealmente, 2 mm é essencial para a manutenção da saúde periodontal e para permitir que os pacientes mantenham uma boa higiene oral (Marquez et al. 2004).  

A estabilidade do resultado clínico quando mucoderm for usado para o tratamento de retrações gengivais está sendo investigado atualmente por meio de uma análise retrospectiva (Gaal, Hangyasi et al., não publicado). Neste estudo, 198 defeitos, em um período de acompanhamento médio de 28 meses, foram analisados, e os resultados preliminares indicam que o mucoderm® é uma alternativa adequada para SCTG autólogo. Os resultados estão sendo preparados para publicação, e um acompanhamento a longo prazo dos pacientes foi planejado. Outra análise retrospectiva de 12 pacientes com 54 retrações envolve dados de 3 anos sobre a técnica MCAT em conjunto com mucoderm® (Cosgarea, Sculean et al., em preparação). Os resultados clínicos indicam resultados estáveis ao longo do tempo; a publicação está prevista para 2017. Além disso, casos clínicos com acompanhamento de até 5 anos mostram resultados altamente estáveis, embora outros estudos confirmatórios de longo prazo sejam necessários.

Decisão entre mucoderm® e SCTG

Os especialistas concluíram que mucoderm® pode ser uma verdadeira alternativa ao SCTG e, em algumas situações clínicas, o uso de mucoderm® é particularmente benéfico. No caso de múltiplas retrações, às vezes não é possível colher enxertos autólogos em quantidade ou qualidade suficiente, exigindo, portanto, um substituto de tecido mole, como mucoderm®, que oferece disponibilidade ilimitada. Usando uma matriz dérmica, várias retrações podem ser tratadas em uma única sessão. Além disso, mucoderm® oferece as vantagens de um menor número de intervenções cirúrgicas e complicações pós-operatórias, já que a coleta de tecido do palato não é necessária, e redução do tempo operatório. O tratamento também é menos doloroso se a matriz de colágeno é usada em vez de um autoenxerto, já que os pacientes se queixam principalmente de dor no local doador. mucoderm® também pode ser preferível para pacientes ansiosos, já que a cirurgia será mais complicada e demorada se um SCTG tiver de ser colhido. Foi salientado que, se a situação for viável tanto para autoenxerto quanto para mucoderm®, o paciente deve ser questionado sobre a sua preferência, o que se considera o aspecto mais importante em uma clínica particular. Em comparação ao SCTG, o mucoderm® deve ser coberto, o que significa que o reposicionamento coronal do retalho pode causar achatamento do vestíbulo em situações específicas. Um enxerto de tecido mole autólogo também deve ser considerado o método de escolha para retrações mandibulares na área frontal, em conjunto com um biotipo fino.

Combinar mucoderm® e derivados da matriz de esmalte - uma nova abordagem para o recobrimento da recessão

Uma nova abordagem atraente para tratamento de recessão gengival é a combinação de mucoderm® e derivados da matriz de esmalte (EMD, Straumann® Emdogain®), o que pode melhorar o desfecho clínico e a cicatrização pós-operatória (Kasaj et al. 2015). Conclusões recentes indicam que produtos de colágeno podem absorver e liberar a atividade biológica das proteínas da matriz de esmalte, promovendo a regeneração (Miron et al. 2016, Stähli et al. 2016, Shirakata et al. 2016). Um recente estudo in vivo demonstrou o uso combinado de mucoderm® e EMD para recobrimento da recessão utilizado com a técnica de CAF. A maioria dos parâmetros clínicos, como o ganho ósseo e a formação de cimento, favoreceu o grupo de EMD/matriz de colágeno (Shirakata et al. 2016). A adição de Straumann® Emdogain® a um procedimento de recobrimento radicular com mucoderm® pode, assim, melhorar a qualidade caso (Shirakata et al. 2016, McGuire et al. 2003) e estimular a angiogênese (Kasaj et al. 2012), o que pode melhorar a revascularização e integração da matriz de colágeno. Além disso, a combinação de Emdogain® com mucoderm® pode melhorar a quantidade de tecido queratinizado (Shin et al. 2007, Pilloni et al. 2006), o que pode ser benéfico se houver menos, ou nenhuma, gengiva queratinizada residual. Emdogain®, portanto, pode ser vantajoso em biótipos gengivais finos para melhorar a vascularização do retalho e, portanto, a integração do mucoderm® e remodelação tecidual. Os especialistas concordaram amplamente que uma verdadeira regeneração periodontal pode ser alcançada pela combinação de mucoderm® com Emdogain®. O Dr. Chatzopoulou e o Prof. Kasaj salientaram que esta combinação foi especialmente benéfica para fumantes e outros grupos comprometidos clinicamente (por exemplo, pacientes diabéticos), uma vez que Emdogain® mostrou-se capaz  de promover a cicatrização de feridas (Alves et al. 2012). A adição de Emdogain® também pode melhorar o desfecho clínico em defeitos tipo recessão classe III de Miller (Shin et al. 2007, Cueva et al. 2004), embora o recobrimento radicular completo permaneça menos previsível nesta indicação. Em relação ao procedimento correto, o grupo de especialistas apontou que o Emdogain® em gel deve ser aplicado sob e acima do mucoderm®. A experiência clínica também tem mostrado que o Emdogain® melhora a cicatrização da ferida e é mais confortável para o paciente.

Em resumo, a matriz de mucoderm® pode ser uma alternativa válida ao enxerto autólogo de tecido mole para recobrimento de retrações. Para um resultado clínico de sucesso, é necessária a seleção adequada de pacientes com base na classe de Miller, bem como uma técnica cirúrgica que permita a revascularização eficiente e recobrimento radicular completo. O uso combinado de mucoderm® e o Emdogain® nesta indicação pode ser uma solução interessante para induzir a formação de um anexo natural, ganhar volume de novo tecido mole e, ao mesmo tempo, melhorar a cicatrização pós-operatória.

Espessamento do tecido mole ao redor de dentes e implantes

Tecidos moles peri-implantes suficientes são fundamentais para evitar a perda da crista óssea após a instalação do implante, como indicado por estudos recentes (Akcali et al. 2016, Linkevicius et al. 2009). mucoderm® é indicado para aumentar o tecido mole em torno de dentes e implantes dentários (Zafiropoulos et al. 2016, Puisys et al. 2015, Schmitt et al. 2015).

Dados in vivo atuais destacam a estabilidade do volume da matriz de mucoderm® em procedimentos de espessamento do tecido. Foi observada perda de volume nos primeiros 3 meses após o espessamento do tecido em torno dos dentes, em um modelo animal comparando mucoderm® com um SCTG palatal (Schmitt et al. 2015). Isto está de acordo com diversos casos operados pelos especialistas, nos quais uma perda de volume de cerca de 50% foi observada nos primeiros 3 meses. Após 3 meses, a estabilização com resultado iguais em até 10 meses foi observada no estudo com animais (Schmitt et al. 2015). Análises quantitativas histológicas após o espessamento do tecido com mucoderm® versus SCTG demonstraram aumento significativo da espessura do tecido no grupo de SCTG, após 10 meses (Schmitt et al., não publicado). Curiosamente, a quantificação imuno-histológica do colágenos das proteínas da matriz e VEGF não apresentaram diferenças significativas entre os grupos de mucoderm® e SCTG após 10 meses nas regiões aumentada (Schmitt et al., não publicado).

Os resultados provisórios de um estudo clínico em andamento mostram perdas de volume de 84% para mucoderm® e 53% para SCTG após espessamento ao redor de implantes dentários, após um período de avaliação de 6 meses (Schmitt et al., não publicado). No entanto, o tratamento resultou em aumentos comparáveis na espessura do tecido após 6 meses (cerca de 1,5 mm para mucoderm® e 1,46 mm para SCTG). Estes resultados estão de acordo com os diferentes casos e estudos que demonstram um ganho médio no tecido mole de cerca de 1,0 - 1,5 mm após 6 a 10 meses, após aumento do tecido (Zafiropoulos et al. 2016, Schmitt et al., não publicado, Rossi et al., não publicado). Com relação ao espessamento dos tecidos moles, também foi demonstrado que a matriz de colágeno pode melhorar o escore de estética nos procedimentos precoces de instalação do implante (Puisys et al. 2015). O grupo de especialistas afirmou que um ganho de espessura do tecido mole de cerca de 1,0 - 1,5 mm pode ser considerado um resultado clínico satisfatório, e que o sobrecontorno pode ser útil para considerar a perda de volume. 

Concluindo, o espessamento dos tecidos moles ao redor dos implantes ou dentes naturais pode ser alcançado através da aplicação de mucoderm® em vez de um autoenxerto, embora a perda de volume na fase precoce parece ser mais pronunciada em relação ao enxerto de tecido mole autólogo (Figs. 4-7). No entanto, um estudo publicado recentemente (Zafiropoulos et al. 2016) e resultados preliminares de estudos clínicos em andamento indicam um ganho de volume de tecido mole comparável aumento após o aumento com mucoderm®. Notavelmente, a estabilidade dos resultados clínicos até pelo menos 5 anos após o espessamento do tecido mole com mucoderm® foi demonstrado em um estudo retrospectivo (Puisys et al. 2015).  

Vestibuloplastia

Uma largura adequada da mucosa anexa ao redor dos dentes e implantes protege contra a penetração de micro-organismos e partículas de alimentos. A gengiva anexa absorve a tensão mecânica dos músculos labiais e das bochechas, protegendo os dentes do estresse. Uma redução ou falta de gengiva anexa pode aumentar a suscetibilidade à recessão e inflamação (periodontite ou peri-implantite), potencialmente levando, respectivamente, à reabsorção óssea e perda do implante ou dente (Bassetti et al. 2015). Os especialistas concordaram amplamente que menos de 2 mm de tecido queratinizado em torno de um dente ou um implante podem causar desconforto ao escovar, potencialmente levando à má higiene oral, acúmulo de placa bacteriana e inflamação (Lin et al. 2013).

mucoderm® é indicado para aumentar a gengiva anexa em procedimentos de vestibuloplastia (Hegedüs et al. 2015, Konstantinova et al. 2015, Soytürk et al. 2015, Horvath et al. 2014, Nocini et al. 2014). Nesta indicação, é necessário um contato próximo entre o periósteo e mucoderm® para garantir a rápida integração e revitalização da matriz pelo crescimento de vasos sanguíneos e células. O mucoderm® deve ser fixado próximo ao periósteo subjacente por suturas em suspensório periosteais modificadas para obter um contato firme entre o enxerto e o periósteo (Fig. 8). Além disso, ele pode ser benéfico para tentar dobrar a matriz sob a mucosa queratinizada remanescente. Uma sutura sling contínua pode ser aplicada para corrigir a mucosa móvel. 

Estudos em andamento estão investigando a estabilidade da cicatrização e volume da matriz de colágeno em procedimentos de vestibuloplastia (Horváth et al., Kämmerer et al., não publicado). O Dr. Horváth relatou a vascularização rápida no início da fase de cicatrização que, em muitos casos, parece ser ainda mais rápida do que a revitalização do enxerto gengival livre (FGG). Além disso, no início da fase de cicatrização uma exsudação de fibrina pode ser observada 2 semanas após o aumento (Kämmerer et al., não publicado, Figs. 9, 10). A re-epitelização do local aumentado leva cerca de 4 semanas, e o local em geral cicatriza sem apresentar cicatrizes. Assim, os resultados estéticos são favoráveis em comparação com enxerto de pele ou FGG. Aumentos médios de 2,1 mm e 2,7 mm na largura da gengiva anexa, com recessão de cerca de 25%, foram observados por Hegedűs et al e Kämmerer et al., respectivamente. Além disso, os resultados do Dr. Horváth e colegas indicam que a recessão pode chegar a 50% após 6 meses (Hegedűs et al.). Esses resultados são mais favoráveis do que, ou de acordo com, os achados de outras matrizes de colágeno disponíveis no mercado (Horváth et al 2014, Schmitt et al. 2016). Os especialistas concluíram que um sobreaumento, ou seja, o dobro da largura desejada, pode ser recomendado, de modo a produzir uma faixa desejável de gengiva anexa de 2 - 3 mm, o que não pode ser considerado uma desvantagem, devido à fonte ilimitada do xenograft. 

Em relação ao sucesso clínico, o grupo de especialistas afirmou ainda que um resultado clínico mais estável e previsível pode ser esperado na maxila em relação à mandíbula. Isso pode ser resultado de maior tensão das fibras musculares inseridas. Naturalmente, o cuidado e controle de placa pós-operatórios são pontos-chave para um resultado de sucesso. Os pacientes devem se abster de escovar o local receptor por pelo menos 2 semanas e usar antissépticos, por exemplo, clorexidina a 0,1-0,2% ou gel antisséptico. Além disso, recomenda-se uma dieta de alimentos macios e evitar o excesso de atividades físicas.

Em resumo, mucoderm® pode ser uma alternativa viável ao FGG/CTG para alargamento da mucosa queratinizada, especialmente em casos de quantidade insuficiente e/ou de incompatibilidade de cor do FGG/CTG, sem o desconforto pós-operatório concomitante, associado à coleta de um enxerto autólogo.

Monitoramento do tecido mole antes ou durante a instalação do implante

mucoderm® pode ser usado para melhorar o contorno do tecido mole em caso de implante imediato ou vedação dos alvéolos de extração após a retirada dos dentes (Rossi et al. 2016). O recobrimento de um alvéolo de extração com mucoderm® pode ser aplicado para manter o volume do tecido mole, para aumentar o tecido queratinizado e para proteger o alvéolo ou biomateriais no alvéolo. Um dos principais benefícios do mucoderm® para vedação do alvéolo é que sua aplicação ajuda a evitar o comprometimento devido ao deslocamento coronal da junção mucogengival causado pelo fechamento primário forçado dos retalhos.

O grupo de especialistas apontou que mucoderm® pode ser aplicado para cobrir alvéolos de extração sem qualquer enchimento ou após enxerto do alvéolo com um material substituto ósseo ou esponja de colágeno. No entanto, a aplicação de um enxerto ósseo sintético ou xenogênico pode ajudar a manter o volume do rebordo alveolar, mas revisões sistemáticas têm mostrado vários resultados das técnicas de vedação do alvéolo e preservação do rebordo, com ou sem o uso de enxertos, especialmente em avaliações histológicas (MacBeth et al. 2016, Horváth et al. 2013). Os achados de um estudo em andamento indicam que resultados previsíveis podem ser obtidos se dois terços da matriz forem mantidos sob o periósteo, de modo que somente um terço fique exposto (Rossi et al, não publicado, Figs. 11-13). Neste estudo, 10 alvéolos intactos com paredes vestibulares intactas foram selados com mucoderm®, e dois terços da superfície da matriz de mucoderm® foram estabilizados sob o tecido marginal, com uma área de exposição média de 26 mm². O acompanhamento revelou que o fechamento do alvéolo após 8 semanas foi mantido em 9 dos 10 locais. Os autores enfatizaram que as incisões de libertação não são necessárias nesses casos, desde que o espaço sob o periósteo possa ser criado por tunelamento. Posteriormente, mucoderm® pode ser instalado sob o periósteo, vestibular e lingualmente, e imobilizado por suturas transversais sobre a matriz.

Assim, mucoderm® oferece uma abordagem atraente para vedar alvéolos de extração. Estudos em andamento estão investigando a cicatrização nos procedimentos de preservação do alvéolo, nos quais os alvéolos são enxertados com biomateriais sintéticos ou alogênicos.

Resumo

Após um debate sobre os estudos clínicos e séries de casos publicados, bem como sobre dados clínicos publicados recentemente em relação ao uso de mucoderm® como uma substituição de tecidos moles, os especialistas concluíram que a matriz dérmica xenogênica atual poderia ser usada com sucesso nos procedimentos periodontais e de implante, sem a necessidade de colher autoenxerto. No entanto, todos os participantes salientaram a importância da revascularização como o ponto mais crucial quando mucoderm® for usado na cirurgia plástica periodontal, espessamento do tecido mole peri-implante, vestibuloplastia ou procedimentos de vedação do alvéolo. Os especialistas consideraram ainda a capacidade de monitoramento clínico do mucoderm® como excelente e simples, não requerendo modificações específicas de material. Houve também um amplo consenso sobre a necessidade de mais dados clínicos, especificamente no que se refere à estabilidade a longo prazo do desfecho clínico, apesar de os resultados promissores demonstrarem condições estáveis do tecido mole após aumento com mucoderm® (Zafiropoulos et al. 2016, Cosgarea et al. 2016, Puisys et al. 2015). Outros estudos devem avaliar também as vantagens da terapia de combinação com Emdogain® e/ou outros fatores de crescimento. Os especialistas propuseram, em concordância, projetos de estudo potenciais para que, em conjunto com estudos atualmente em execução, novas percepções sobre o uso clínico de mucoderm® sejam obtidas no futuro.