Straumann® PURE Seramik İmplantı ve dijital protetik iş akışı

Başlangıçtaki durum

69 yaşında bir hasta Cenevre'deki Üniversite Dental Tıp Kliniğine (Sabit Protez ve Biyomateryal Bölümü) Şubat 2014'te kontrol randevusuna geldi. Hasta sağlıklıydı ve sigara içmiyordu. Rutin inceleme sırasında 35 numaralı dişte hafif bir ağrıdan şikayetçi oldu. Diş iki yıl önce endodontik olarak tedavi edilmiş ve bir kuronla restorasyon yapılmıştı. Klinik değerlendirme 35 numaralı dişe vurulduğunda hafif ağrıyı doğruladı. Ancak diş grade 2 artmış mobilite ve 7 mm lokalize prob cep derinliği göstermekteydi. Muayeneyi tamamlamak için çekilen periapikal radyograf dişin mesiyal tarafında radyolüsens gösterdi (Şekil 1). Vertikal kök kırığı şeklinde bir ön tanı kondu.

Tedavi planlama

Periodontoloji Bölümünde (Cenevre Üniversitesi) keşif amaçlı cerrahi planlandı. Ön tanı doğrulanırsa plan, 35 numaralı dişin çekimi ve bir kret koruma işlemi yapılmasıydı. Kemik iyileşme döneminden sonra 35 numaralı pozisyona Straumann® PURE Seramik İmplant 4,1 çaplı bir implantın geç olarak yerleştirilmesi planlandı. Başarılı osseoentegrasyondan sonra bir dijital iş akışını izlemek üzere ağız içi optik ölçü ve CADCAM teknolojisi kullanımıyla implantın bir hibrid seramik (VITA Enamic®, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Almanya) kuronla restorasyonu yapılacaktı.

Cerrahi işlem

Keşif amaçlı cerrahi Mayıs 2014'te yapıldı ve 35 numaralı dişte şüphelenilen vertikal kök kırığı tanısını doğruladı. Planlanan şekilde dişin çekimi yapıldı (Şekil 2)  ve bir kret koruma işlemi için ksenojenik kemik grefti kullanıldı. Eksik dişin replasmanı için geçici bir protez yerleştirilmedi. Hasta yurt dışına çıktığı için on ay sonra klinikte iyi bakımlı ve tamamen iyileşmiş bir kret gözlendi (Şekil 3). Durumun aljinat ölçüleri alındı ve alçı model üzerinde 35 numaralı dişin bir mum modelajı üretildi. Bu modelaj temelinde dental teknisyen geleneksel bir cerrahi kılavuz üretti. Cerrahi gününde hastaya 750 mg amoksisilin ve 600 mg ibuprofen ile premedikasyon verildi. Lokal anestezi altında distal vertikal gevşetici insizyonla bir orta kret insizyonu yapıldı ve tam kalınlıkta bir flep kaldırıldı (Şekil 4). Hastada 36 numaralı dişin yerini alan bir implant zaten bulunduğundan insizyonun tasarımı bu implant çevresindeki mesial mukozayı dikkate aldı. Geleneksel cerrahi stent yerleştirildi ve implant yuvası üreticinin talimatına göre hazırlandı (Şekil 5). Spesifik implant göstergelerinin yardımıyla endosteyal çapı 4,1 mm olan bir monotip zirkonyum dioksit seramik implant için preparasyon ve doğru vertikal konumlandırma elde edildi (Şekil 6-8). Çapı 4,1 mm, uzunluğu 8 mm ve dayanak yüksekliği 4 mm olan bir Straumann® PURE Seramik İmplant iyi primer stabiliteyle yerleştirildi (Şekil 9-11). Küçük bukkal defekti ogmentasyon ve son kuronun daha doğal bir görünümü için vestibüler kret konturunu geliştirmek açısından bir ksenogreft ve kolajen membran kullanıldı. Uygun koruyucu başlık implantın dayanak kısmına yerleştirildi. Flep tekrar konumlandırıldı ve 5.0 ePTFE çözünmeyen monofilaman sütürle uyarlandı. Antibiyotikler, ağrı kesiciler ve klorheksidin gargara yazıldı. Sütürler implant yerleştirildikten 10 gün sonra çıkarıldı.

Protetik işlem

İyileşme olaysızdı ve 8 haftadan sonra klinik inceleme sağlıklı ve stabil dokular gösterdi. Aynı ziyarette koruyucu başlık da (Şekil 12 – 13) alandaki yumuşak dokuyu şekillendirmek ve protetik omuz kısmının bir ağız içi tarayıcıda iyi görülmesini sağlamak için mesial tarafında kompozitle modifiye edildi. Bir hafta sonra ağız içi optik ölçü alındı (Cerec® Omnicam, Dentsply Sirona, Almanya) ve CAD Yazılımı (CEREC® yazılımı 4.3, Dentsply Sirona, Almanya) kullanılarak hasta başında basit bir kuron tasarlandı (Şekil 14 – 16). Restoratif materyal olarak bir hibrid seramik (VITA Enamic®, VITA, Bad Säckingen, Almanya) seçildi çünkü yük taşıma kapasitesinin arttığı ve böylece hasta açısından daha az parça kopması riski olacağı ve daha fazla çiğneme konforu sağlayacağı varsayıldı. Kuron, laboratuvarda bir 3 eksenli CAM makinesi (CEREC® MC X, Dentsply Sirona, Almanya) kullanılarak kazındı. Kuronun denenmesinden sonra (Şekil 17) hafif oklüzal ayarlamalar gerekti. Son kuronun rengini daha iyi hale getirmek üzere dental laboratuvarda üreticinin önerilerine göre boyama ürünleri kullanıldı (VITA Enamic® Boyaları, Vita, Bad Säckingen, Almanya). Denemeden bir gün sonra kuron hazırlanmıştı ve implanta simanlaması yapılabildi (Şekil 18). Kuronun iç kısmı 60 saniye boyunca %5 hidroflorik asitle asitlendi (IPS Seramik Asitleme jeli, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenştayn), sonra suyla temizlendi ve ultrasonik bir banyoda alkolle 5 dakika temizlendi. Kuronun asitlenmiş yüzeyine üniversal bir primer (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenştayn) uygulandı. İmplant omuz kısmı etrafındaki mukoza, implant omzu seviyesinde fazla simandan kaçınmak için bir retraksiyon kordonu kullanarak yerinden oynatıldı (Şekil 19). Straumann® PURE Seramik İmplantının dayanak kısmı temizlenip adeziv simanlama için ön uygulama yapıldı. Dayanak yüzeyine, kuron için kullanılan universal primerin (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lihtenştayn) aynısı uygulandı. Kuronu implant dayanak kısmına simanlamak için kendiliğinden sertleşen MDP içeren rezin simanı (Panavia 21 TC, Kuraray, Japonya) kullanıldı. Fazla siman ve retraksiyon kordonu dikkatle çıkarılıp oklüzyon tekrar kontrol edildi. İmplant çevresinde kalan siman olmadığını doğrulamak üzere bir periapikal radyografi (Şekil 20) çekildi. Simanlamadan 3 gün ve 10 gün sonra iki kontrol ziyareti ayarlandı (Şekil 21 – 22). Kuronda ek bir ayarlama gerekmedi ve hasta son rekonstrüksiyonuyla çok rahattı.