Исходная ситуация

Описание пациента:

Пациентка 47 лет обратилась в клинику с жалобами на плохое состояние ранее изготовленных металлокерамических коронок и мостовидных протезов, на подвижность зубов, на кровоточивость десен, на неприятных запах из-под коронок. Также её не устраивал внешний вид и функциональность ортопедических конструкций. Но основной жалобой и проблемой для пациентки была неэффективность и длительность пародонтологического лечения, продолжающегося более 15 лет, результаты были временными, ограниченными или отсутствовали вообще. (Илл. 1–4)

В процессе сбора семейного анамнеза выяснено, что родители пациентки страдали хроническим пародонтитом. Пациентка выросла на крайнем севере России, где был ограниченный пищевой рацион (из-за труднодоступности местности) и очень плохой состав воды, в первую очередь - недостаточное содержание фтора. Еще из факторов риска – курение; нерациональное протезирование и, как следствие, неравномерное распределение жевательной нагрузки; снижение высоты прикуса; наличие большого количества поднутрений, нависающих краёв реставраций, гиперконтуров, недостаточная точность прилегания коронок; неудовлетворительная гигиена полости рта. Десны воспаленные, отечные, имелись пародонтальные карманы разной степени выраженности у всех зубов. КЛКТ выявила тяжелую степень атрофии костной ткани, дефекты костной ткани в области фуркаций, расширение пространства периодонтальной связки у множества зубов. (Илл. 5)

Диагноз:
Основной: К05.31 Хронический генерализованный пародонтит.
Сопутствующий: К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни.

Планирование лечения

До начала лечебных мероприятий была проведена диагностика, КЛКТ обеих челюстей, интраоральное сканирование. Совместное обсуждение и планирование осуществлялось с главным врачом клиники, хирургом-имплантологом Валинуровым Шамилем Альфатовичем. После изучения всех данных диагностики, обсуждения ситуации с пародонтологом и хирургом, согласования плана лечения с пациенткой, было принято решение об удалении всех зубов и установке 12 имплантатов и интраоперационной установке SRA-абатментов Straumann®️ с последующей ранней нагрузкой этих имплантатов

После завершения периода остеоинтеграции (6 месяцев) были изготовлены постоянные ортопедические конструкции.

Хирургический этап

На основе эстетического и функционального моделирования и планирования были определены позиции имплантатов, в программном обеспечении созданы хирургические шаблоны под полный протокол. (Илл. 6–7)

Для фиксации шаблона на верхней челюсти использовались зубы и дополнительные костные пины.

В программе для моделирования были виртуально редуцированы зубы в области установки имплантатов. (Илл. 8)

Произведена немедленная имплантация в лунки удаленных зубов 1.7 1.4 2.2 2.4 2.7 и в области зуба 1.2. Использованные имплантаты: Straumann®️ BLT Ø 3.3 мм и Ø 4.1 мм с поверхностью SLActive®️. Имплантаты с меньшим диаметром менее инвазивны при установке, но при этом так же надежны, как традиционные и позволяют использовать стандартные SRA-абатменты Ø 4.6 мм. Во время установки всех имплантатов получен крутящий момент больше 35 Н·см, далее произведено профилирование костной ткани вокруг имплантатов с помощью Bone Profiler (Илл. 9–10). Везде получена хорошая первичная стабильность имплантатов.

Интраоперационно установлены SRA-абатменты Straumann с диаметром 4.6 мм и крутящим моментом 35 Н·см, установлены защитные колпачки. (Илл. 11–12) В данном случае десневой пластики и аугментации не проводилось. Общий контроль работы, ведение пациентки и все хирургические манипуляции на верхней и нижней челюстях проводил главный врач клиники «Альгарди», хирург-имплантолог Валинуров Шамиль Альфатович. Хирургическое планирование, создание шаблона под полный протокол и непосредственное участие в операциях принимал хирург клиники Фахритдинов Эдгар Айнурович. Вмешательство на нижней челюсти проводилось без использования хирургического шаблона, в остальном весь протокол совпадал с верхней челюстью.

Верхняя и нижняя челюсть оперировались в отдельные дни, вмешательства проводились под местной анестезией и с анестезиологическим сопровождением. 

Процедура протезирования

Оттиски сняты с помощью А-силиконовой массы с трансферами для открытой ложки, изоляция раневых поверхностей произведена с помощью коффердама с отверстиями в области абатментов и оставшихся зубов. На этом этапе важно проконтролировать отсутствие излишков силиконового материала на операционном поле. После снятия оттисков и регистрации МБП удаляются оставшиеся зубы на верхней челюсти. Через 5 дней зафиксирован адаптационный протез (титановый спечённый каркас, акриловые зубы и десна) и прикручен с крутящим моментом 15 Н·см. Временный протез не оказывает отдавливающего воздействия на мягкие ткани, также недопустимы консольные зубы или суперконтакты. Через 2 недели процедура повторена на нижней челюсти. Вид временных протезов через неделю после фиксации. (Илл. 13–14)

Результаты лечения

 На этапе ношения адаптационных протезов были отработаны эстетика, функция, фонетика, произведено формирование профиля мягких тканей под протезы FP3. (Илл.15) Перебазировка проводилась через 3 и 5 месяцев после операции. Через 6 месяцев после установки имплантатов мы заменили временные протезы на постоянные. Итоговые эстетические и функциональные параметры адаптационных протезов были оптимальными, и мы использовали их для постоянного протезирования. С помощью ранее изготовленных адаптационных протезов произведен перенос положения нижней челюсти и горизонта в пространство артикулятора. После примерки прикручиваемых прототипов и одобрения пациенткой всех параметров протезов мы приступили к изготовлению конструкций постоянного ношения.

Постоянный протез на верхней челюсти - FP3 с фрезерованным титановым каркасом, соединённым с циркониевыми зубами и искусственной десной.  На фронтальной группе зубов вестибулярное нанесение керамики. Благодаря точному планированию положений имплантатов на предварительном этапе удалось получить удобные выходы проекций шахт SRA-абатментов на нёбные поверхности и в фиссуры жевательных поверхностей зубов. (Илл 16) Прилегающая к десне часть верхнего протеза перекрыта композитом для более удобной клинической перебазировки. (Илл 17–18)

Конструкции изготовлены на вклеенных титановых основаниях Variobase®️ для балок с уровня SRA-абатментов.

Постоянный протез на нижней челюсти – FP3 с фрезерованным титановым каркасом, композитными зубами из гарнитура Candulor и акриловой десной. Оба протеза смоделированы с выпуклым профилем, без поднутрений и нависающих краев, плотно прилегают к беззубым участкам верхней и нижней челюсти, создают удобные условия для ежедневной гигиены. Протезы полностью удовлетворяют пациентку в эстетическом плане, функционально удалось добиться хорошей жевательной эффективности, удобства ношения и гигиены, эстетики. Несмотря на различные материалы верхнего и нижнего протезов получилось создать визуально схожие конструкции. (Илл. 19–20)

Общий вид завершенных ортопедических конструкций и портретные фотографии пациентки спустя год после завершения работы. (Илл. 21–24)

Ортопантомограмма спустя год после завершения реабилитации пациентки. (Илл. 25)

Комментарий автора

В данном клиническом случае были представлены этапы и результаты лечения пациентки с полным отсутствием зубов в сочетанном аналогово-цифровом протоколе. Применение такой концепции позволило объединить сильные стороны и одного и другого подхода, тем самым улучшив итоговый результат реабилитации для пациентки. В настоящее время, в зависимости от возможностей лабораторий с которыми я работаю, выбирается или классический аналогово-цифровой подход, или полностью цифровой вариант.

Современные протоколы и клинические рекомендации ITI одобряют применение немедленной или ранней нагрузки имплантатов, так как это снижает число хирургических вмешательств, ускоряет время лечения, позволяет получить удовлетворительный эстетический и функциональный результат в первые дни после операции. Более того, мы уже с первых дней начинаем мягко формировать ложе мягких тканей. В текущее время, когда люди не могут выключиться из социальной и рабочей жизни на многие месяцы, вернуть пациенту зубы в максимально сжатые сроки особенно важно.

Сейчас, когда прошел год после завершения этого случая, уже можно говорить о его успешности. Пациентка полностью адаптировалась к новым зубам, они хорошо выглядят, они помогают эффективно пережевывать пищу, конструкции правильным образом оказывают поддержку мягким тканям и положительно влияют на внешний вид лица, они просто очищаются и не требуют сложного обслуживания. По отзывам пациентки спустя год пользования, произошла полная адаптация, зубы ощущаются как свои, пища пережевывается любая, ограниченной в этом плане пациентка себя не чувствует, может свободно улыбаться и общаться, легко справляется с гигиеной, никаких неприятных ощущений не испытывает.

Особая благодарность врачам-хирургам, которые принимали участие в данной работе: главный врач клиники «Альгарди» Валинуров Шамиль Альфатович и хирург-имплантолог Фахритдинов Эдгар Айнурович.