L'implant Straumann® PURE Ceramic et la procédure de travail prothétique numérique

Situation initiale

Une patiente de 69 ans s'est rendue à sa visite d'entretien prévue à la clinique universitaire de médecine dentaire de Genève (division de parodontologie fixe et de biomatériaux) en février 2014. La patiente était en bonne santé et non fumeuse. Lors de l'examen de routine, elle s'est plainte de douleurs légères à la dent 35. La dent avait reçu un traitement endodontique et avait été restaurée avec une couronne deux ans plus tôt. L'évaluation clinique a confirmé la légère douleur à la percussion de la dent 35. En outre, la dent présentait une plus grande mobilité de grade 2 et une profondeur de la poche de sondage de 7 mm. Pour compléter l'examen, une radiographie périapicale a montré une radiotransparence mésiale de la racine (Fig. 1). Un diagnostic présomptif de fracture radiculaire verticale a été effectué.

Planification du traitement

Une intervention chirurgicale exploratoire était prévue à la Division de parodontologie (Université de Genève). Si le diagnostic présomptif était confirmé, le plan était d'extraire la dent 35 et d'effectuer une procédure de préservation de la crête. Après la période de cicatrisation osseuse, on a planifié la pose tardive d'un implant Straumann® PURE Ceramic de diamètre 4,1 à la position 35. À la suite d'une ostéointégration réussie, une restauration était prévue grâce à une couronne en céramique hybride (VITA Enamic®, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Allemagne) conçue à l'aide d'une empreinte optique intra-orale et la technologie CADCAM pour suivre une procédure de travail numérique.

Procédure chirurgicale

L'intervention chirurgicale exploratoire a été réalisée en mai 2014 et a confirmé le diagnostic suspecté d'une fracture radiculaire verticale de la dent 35. Comme prévu, la dent a été extraite (Fig. 2) et un substitut osseux xénogénique a été utilisé pour effectuer une procédure de préservation de la crête. Aucune prothèse provisoire n'a été incorporée pour remplacer la dent manquante. Dix mois plus tard, comme la patiente avait passé quelques mois à l'étranger, une crête bien maintenue et complètement cicatrisée a été observée cliniquement (Fig. 3). Des empreintes en alginate de cette situation ont été prises, et un wax-up de la dent 35 a été fabriqué sur les modèles en plâtre. En se basant sur le wax-up, le technicien dentaire a fabriqué un guide chirurgical classique. Le jour de l'intervention chirurgicale, la patiente a reçu un traitement préalable de 750 mg d'amoxicilline et de 600 mg d'ibuprofène. Sous anesthésie locale, une incision au milieu de la crête a été réalisée avec une incision de décharge distale verticale, et un lambeau de pleine épaisseur a été soulevé (Fig. 4). Comme la patiente avait déjà un implant en remplacement de la dent numéro 36, la conception de l'incision respectait la muqueuse mésiale autour de cet implant. Un stent chirurgical classique a été posé, et le site implantaire a été préparé selon les instructions du fabricant (Fig. 5). La préparation et le positionnement vertical correct pour un implant monotype en céramique de dioxyde de zirconium avec un diamètre endo-osseux de 4,1 mm ont été obtenus à l'aide des indicateurs d'implant spécifiques (Figs. 6-8). Un implant Straumann® PURE Ceramic avec un diamètre de 4,1 mm, une longueur de 8 mm et une hauteur de partie secondaire de 4 mm a été placé avec une bonne stabilité primaire (Figs. 9-11). Une xénogreffe et une membrane en collagène ont été utilisées pour augmenter le petit défaut osseux buccal et accentuer le contour de la crête vestibulaire afin d'obtenir une couronne finale plus naturelle. La coiffe de protection correspondante a été placée sur la partie secondaire de l'implant. Le lambeau a été repositionné et adapté avec une suture en monofilament non résorbable en ePTFE de 5,0. Des antibiotiques, des analgésiques et une solution de rinçage à la chlorhexidine ont été prescrits. Les sutures ont été retirées 10 jours après la pose de l'implant.

Procédure prothétique

La cicatrisation s'est déroulée sans incident et, après 8 semaines, l'examen clinique a révélé des tissus sains et stables. Au cours de la même visite, la coiffe de protection a été modifiée (Figs. 12, 13) avec un composite sur l'aspect mésial afin de conditionner le tissu mou dans cette zone et permettre un bon enregistrement de l'épaulement de la prothèse avec un scanner intraoral. Une semaine plus tard, l'empreinte optique intrabuccale (Cerec® Omnicam, Dentsply Sirona, Allemagne)a été effectuée, et une couronne unitaire a été conçue en cabinet en utilisant le logiciel CAD (CEREC® logiciel 4.3, Dentsply Sirona, Allemagne) (Figs. 14, 16). Une céramique hybride (VITA Enamic®, VITA, Bad Säckingen, Allemagne) a été choisie comme matériau de restauration car il avait été présupposé que la capacité de mise en charge était augmentée, conduisant ainsi à une moindre fragmentation et un meilleur confort de mastication pour le patient. La couronne a été usinée au laboratoire grâce à un dispositif CAM à 3 axes (CEREC® MC X, Dentsply Sirona, Allemagne). Après la l’essai de la couronne (Fig. 17), des ajustements occlusaux mineurs ont été nécessaires. Pour améliorer la teinte de la couronne finale, des produits de coloration ont été utilisés dans le laboratoire dentaire selon les recommandations du fabricant (Teintes VITA Enamic®, Vita, Bad Säckingen, Allemagne). Un jour après la procédure d'essai, la couronne était déjà terminée et pouvait être scellée sur l'implant (Fig. 18). La partie interne de la couronne a été attaquée à l'acide avec de l'acide fluorhydrique à 5 % (IPS Ceramic Etching gel, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) durant 60 secondes, puis nettoyée à l'eau et, dans un bain ultrasonique, avec de l'alcool pendant 5 minutes. Une liant universel (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) a été appliqué à la surface attaquée à l'acide de la couronne. La muqueuse autour de l'épaulement de l'implant a été déplacée à l'aide d'un cordon de rétraction afin d'éviter l'excès de cément au niveau de l'épaulement de l'implant (Fig. 19). La partie secondaire de l'implant Straumann® PURE Ceramic a été nettoyée et prétraitée pour un scellement adhésif. Le même liant universel utilisée pour la couronne (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) a été appliqué à la surface de la partie secondaire. Du MDP auto-polymérisant contenant du cément en résine (Panavia 21 TC, Kuraray, Japon) a été utilisé pour sceller la couronne sur la partie secondaire de l'implant. L'excès de cément et le cordon de rétraction ont été soigneusement éliminés et l'occlusion a été vérifiée à nouveau. Une radiographie périapicale a été prise (Fig. 20) pour vérifier l'absence de cément résiduel autour de l'implant. Deux visites de contrôle ont été prévues à 3 jours et 10 jours après le scellement (Figs. 21, 22). Aucun autre ajustement de la couronne n'était nécessaire, et le patient a rapporté un grand confort avec la restauration finale.