Impianti Straumann® PURE Ceramic e flussi di lavoro protesici digitali

Situazione iniziale

Una paziente di 69 anni, nel febbraio 2014, si è presentata all'appuntamento di mantenimento programmato presso la Clinica universitaria di odontoiatria di Ginevra (divisione di prostodonzia fissa e biomateriali). La paziente era in buone condizioni di salute, non fumatrice. Durante l'esame di routine ha lamentato un dolore lieve al dente 35. Il dente era stato trattato endodonticamente e restaurato con una corona due anni prima. La valutazione clinica ha confermato il leggero dolore alla percussione del dente 35. Inoltre, il dente aveva una mobilità di grado 2 e una profondità di sondaggio della tasca di 7 mm. Una radiografia periapicale per completare l'esame ha evidenziato una radiotrasparenza mesiale rispetto alla radice  (Fig. 1). È stata fatta diagnosi di presunta frattura verticale della radice.

Pianificazione del trattamento

È stato programmato un intervento esplorativo presso la divisione di Parodontologia (Università di Ginevra). In caso di conferma della diagnosi presunta, si prevedeva di estrarre il dente 35 e di eseguire una procedura di mantenimento della cresta. Dopo il periodo di guarigione dell'osso, era stato pianificato l'impianto tardivo di un impianto Straumann® PURE Ceramic di diametro 4,1 mm in posizione 35. Dopo l'avvenuta osteointegrazione l'impianto doveva essere restaurato con una corona in ceramica ibrida (VITA Enamic®, VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania), usando un'impronta ottica intra-orale e tecnologia CADCAM per il flusso di lavoro digitale.

Procedura chirurgica

L'intervento esplorativo è stato eseguito a maggio 2014, confermando la diagnosi di sospetto di frattura verticale della radice del dente 35. Come pianificato, il dente è stato estratto (Fig. 2)  ed è stato usato un sostituto osseo xenogenico per la procedura di mantenimento della cresta. Non è stata applicata alcuna protesi provvisoria per sostituire il dente mancante. Dieci mesi dopo, al ritorno della paziente dall'estero, clinicamente è stata osservata una cresta correttamente mantenuta e completamente guarita (Fig. 3). È stata presa un'impronta in alginato ed è stato realizzato un wax-up del dente 35 su modello in gesso. Sulla base del wax-up, l'odontotecnico ha realizzato una mascherina chirurgica tradizionale. Il giorno dell'intervento, la paziente è stata premedicata con 750 mg di amoxicillina e 600 mg di ibuprofene. In anestesia locale, è stata eseguita un'incisione mediocrestale con incisione di rilascio verticale distale ed è stato sollevato un lembo a tutto spessore (Fig. 4). La paziente aveva già un impianto che sostituiva il dente 36, pertanto il design dell'incisione ha rispettato la mucosa mesiale intorno a questo impianto. È stato applicato lo stent chirurgico convenzionale ed è stato preparato il letto implantare in base alle istruzioni del produttore (Fig. 5). La preparazione e il corretto posizionamento verticale dell'impianto in ceramica di biossido di zirconio monotipo, con diametro endosseo di 4,1 mm sono stati ottenuti con l'aiuto degli indicatori implantari specifici  (Fig. 6-8). È stato inserito un impianto Straumann® PURE Ceramic di diametro 4,1 mm, lungo 8 mm e con altezza della componente secondaria di 4 mm, ottenendo una buona stabilità primaria  (Fig. 9-11). Sono stati usati un innesto di sostituto xenogenico e una membrana di collagene per aumentare il difetto dell'osso vestibolare e migliorare il profilo della cresta vestibolare per un aspetto più naturale della corona definitiva. È stata applicata la corrispondente cappetta protettiva sulla componente secondaria dell'impianto. Il lembo è stato riposizionato e adattato con suture monofilamento non assorbibili ePTFE 5.0. Sono stati prescritti antibiotici, antidolorifici e sciacqui con clorexidina. Le suture sono state rimosse 10 giorni dopo l'impianto.

Procedura protesica

La guarigione è avvenuta senza problemi e dopo 8 settimane l'esame clinico ha evidenziato tessuti guariti e stabili. Durante la stessa visita la cappetta di protezione è stata modificata (Fig. 12, 13) con composito sul lato mesiale per condizionare il tessuto molle in questa zona e consentire una buona registrazione della spalla protesica mediante scanner intraorale. Una settimana dopo l'impronta ottica intraorale (Cerec® Omnicam, Dentsply Sirona, Germania), è stata progettata una corona singola alla poltrona mediante l'uso del software CAD (CEREC® 4.3, Dentsply Sirona, Germania)  (Fig. 14 – 16). Come materiale di restauro è stata scelta una ceramica ibrida (VITA Enamic®, VITA, Bad Säckingen, Germania), presumendo una capacità di carico maggiore, con conseguenti minori scheggiature e un maggiore comfort durante la masticazione per la paziente. La corona è stata fresata in laboratorio usando una macchina CAM a 3 assi (CEREC® MC X, Dentsply Sirona, Germania). Dopo la prova della corona (Fig. 17), sono state eseguite regolazioni occlusali minime. Per il miglioramento del colore della corona finale, nel laboratorio odontotecnico sono stati usati prodotti coloranti in base alle raccomandazioni del produttore (VITA Enamic® Stains, Vita, Bad Säckingen, Germania). Un giorno dopo la prova la corona era già pronta ed è stata cementata sull'impianto (Fig. 18). La parte interna della corona era stata mordenzata con acido fluoridrico al 5% (gel per mordenzatura ceramica IPS, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) per 60 secondi e poi pulita con acqua e in bagno a ultrasuoni con alcol per 5 minuti. Sulla superficie mordenzata della corona è stato applicato un primer universale (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). La mucosa intorno alla spalla dell'impianto è stata spostata con un filo di retrazione per evitare eccessi di cemento a livello della spalla dell'impianto (Fig. 19). La componente secondaria dell'impianto Straumann® PURE Ceramic è stata pulita e pretrattata per la cementazione con adesivo. Lo stesso primer universale usato per la corona (Monobond Plus®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) è stato applicato sulla superficie della componente secondaria. Cemento a base di resina con MDP autopolimerizzante (Panavia 21 TC, Kuraray, Giappone) è stato usato per cementare la corona sulla componente secondaria dell'impianto. Il cemento in eccesso e il filo di ritenzione sono stati rimossi con precauzione e l'occlusione è stata ricontrollata. È stata eseguita una radiografia periapicale (Fig. 20) per verificare l'assenza di cemento residuo intorno all'impianto. Sono state programmate due visite di controllo, 3 e 10 giorni dopo la cementazione (Fig. 21, 22). Non sono state necessarie ulteriori regolazioni della corona e la paziente era molto soddisfatta del comfort della ricostruzione finale.