Scelta delle componenti secondarie e successo a lungo termine

1. Tipi di componenti secondarie per impianto

Le componenti secondarie degli impianti possono essere standard o personalizzate (Fig. 2). L'uso di una componente secondaria standard è indicato se l'impianto viene inserito in una posizione protesica praticamente ideale. Il vantaggio delle componenti secondarie standard è l’efficacia della durata del trattamento globale e dato il tempo tecnico di fabbricazione più breve. Divergenze fra gli impianti a supporto di protesi multi-unità possono essere corrette con componenti secondarie standard angolate. Nella zona estetica è importante che l'altezza del colletto della componente secondaria prefabbricata non sia uniforme per 360 gradi, perché la posizione interprossimale del margine della corona avrebbe una posizione sottomucosa eccessiva. Pertanto, la progettazione ideale di una componente secondaria standard dovrebbe essere simile alla preparazione di un dente, seguendo il profilo del margine gengivale² (Fig. 1). Sulla dimensione verticale esistono limiti clinici relativi alla posizione dell'impianto. Se l'impianto è posizionato troppo apicalmente, le componenti secondarie standard non sono indicate, soprattutto nelle ricostruzioni avvitate, in quanto non offrono sufficiente supporto per la ceramica di rivestimento.

La personalizzazione di una componente secondaria offre al medico la libertà di individualizzarne la posizione e l'angolazione. Nel caso di un impianto bone level è anche possibile individualizzare il profilo di emergenza e la posizione del futuro margine della corona del restauro definitivo. Consente la progettazione della componente secondaria in modo ottimale per il supporto del materiale ceramico di rivestimento, soprattutto nei restauri avvitati. La personalizzazione può essere ottenuta mediante tecnologia CADCAM, componenti secondarie in oro prodotte con metodi tradizionali di fusione a cera persa o componenti secondarie in titanio (Fig. 2). Le componenti secondarie personalizzate realizzate mediante CAD/CAM possono essere in titanio o biossido di zirconio per impianti bone level e tissue level. Possono essere usate per corone singole cementate o avvitate o per ponti cementati. I vantaggi delle componenti secondarie CAD/CAM includono la possibilità di usare materiale ceramico ad alte prestazioni, che a sua volta offre molti vantaggi, soprattutto nelle zone estetiche. Nei pazienti con biotipo di tessuto molle sottile, usando una componente secondaria bianca non trasparirà alcun colore grigiastro. Tuttavia, è anche possibile scegliere il titanio come materiale. Un altro vantaggio è l'individualizzazione dell'angolazione e della progettazione della componente secondaria, in modo che supporti la ceramica di rivestimento.

Le componenti secondarie in oro fuso tradizionali possono essere usate per corone singole e ponti, avvitati o cementati e sono disponibili per gli impianti posizionati a livello dei tessuti molli o dell'osso. I vantaggi consistono nella semplificazione della ritenzione avvitate dei ponti. Tuttavia, gli svantaggi sono che le componenti secondarie in oro sono sensibili alla tecnica, necessitano di più tempo e generano costi di produzione più elevati. Uno studio istologico in vivo sul cane ha dimostrato che le leghe in oro hanno anche svantaggi in termini di integrazione nei tessuti molli. Dal punto di vista istologico è stato evidenziato uno spostamento apicale dell'epitelio barriera e dell'osso marginale intorno alle componenti secondarie in lega d'oro³. Il terzo gruppo di componenti secondarie personalizzate su impianto sono le componenti secondarie con basetta in titanio. Si tratta di componenti secondarie in due parti con basetta in titanio. I medici a volte sono preoccupati della gestione delle complicanze con le componenti secondarie completamente in ceramica, a causa della necessità del recupero dei frammenti dei ceramica rotti nell'impianto, che può essere difficile. Il vantaggio principale di questo tipo di componenti secondarie è l'assenza di materiale ceramico all'interno della connessione in titanio dell'impianto. Tuttavia, gli svantaggi sono costituiti dalla mancanza di evidenza nei dati clinici pubblicati ad oggi. In particolare non è nota la reazione dei tessuti molli intorno allo spazio di fissaggio soprattutto nei casi di impianti bone level nella zona estetica. Di conseguenza, questo tipo di componente secondaria deve essere usata tenendo presente le attuali limitazioni ⁴. Tuttavia, l'uso di impianti a livello dei tessuti molli con microfessura al di sopra del livello osseo può costituire un problema minore. Un esempio di caso di impianto a livello dei tessuti molli è presentato step by step nelle pagine seguenti (Fig. 3-15).

2. Materiali delle componenti secondarie per impianto

Per le componenti secondarie degli impianti sono disponibili diversi materiali. PMMA (polimetilmetacrilato), titanio e PEEK (polietereterchetone) sono indicati per le componenti secondarie che supportano provvisori, in particolare negli impianti bone level, per personalizzare il profilo di emergenza e individualizzare la mucosa perimplantare mediante condizionamento del tessuto molle⁵. I materiali di prima scelta per le componenti secondarie dei restauri finali sono titanio, oro, biossido di zirconio e ceramica su base di ossido di alluminio. Il titanio e il biossido di zirconio saranno esaminati in questo articolo sulle prestazioni cliniche e istologiche. Il titanio è il materiale di prima scelta grazie alla lunga durata e al comportamento ben documentato sotto carico funzionale sia per i tessuti molli sia per quelli duri. Ha biocompatibilità e resistenza meccanica eccellenti ed è resistente alla corrosione. Pertanto, è il materiale di prima scelta per le componenti secondarie nella zona posteriore. Tuttavia, le aspettative dei pazienti per quanto riguarda la zona anteriore sono in costante aumento. Nei siti estetici, lo spessore della mucosa gioca un ruolo importante. Uno studio animale sulla comparazione di diversi materiali dentali con diversi spessori della mucosa ha evidenziato che il titanio produceva le alterazioni di colore più evidenti. Il biossido di zirconio non ha indotto alterazioni di colore visibili nella mucosa con spessore di 2 e 3 mm,⁶ Sulla base delle evidenze cliniche e delle revisioni sistematiche disponibili, non sono state evidenziate differenze nella performance clinica fra le componenti secondarie in biossido di zirconio e in metallo, in fatto di risultati estetici, tecnici e biologici^7,8,9,10. Studi in vitro hanno dimostrato un'usura maggiore, statisticamente significativa, delle componenti secondarie in biossido di zirconio rispetto a quelle in titanio, all'interno di impianto in titanio¹¹. Tuttavia, la rilevanza clinica non è chiara. Nella nostra clinica usiamo componenti secondarie in biossido di zirconio Straumann® CARES® CAD/CAM fin dal 2009 su base quotidiana nei casi estetici con impianti bone level e fino a ora non abbiamo mai avuto problemi di rottura della componente secondaria. Il design corretto di una componente secondaria CADCAM in biossido di zirconio e la qualità e la precisione della parte di connessione all'impianto sono fondamentali per il successo a lungo termine. Focalizzandosi sui risultati di studi istologici uno studio in vivo evidenzia che non vi sono differenze visibili nella salute dei tessuti molli della mucosa perimplantare adiacente a superfici di componenti secondarie in biossido di zirconio e in titanio¹². Un altro studio ha dimostrato che i tessuti molli intorno al biossido di zirconio guariscono prima rispetto a quelli a contatto con il titanio¹³.  Una revisione sistematica¹⁴ con valutazione della letteratura esistente sulle componenti secondarie in biossido di zirconio, sulla base di studi istologici su animali e sull'uomo, conclude che il biossido di zirconio è un materiale altrettanto adatto quanto il titanio per le componenti secondarie implantari. Per quanto riguarda l'accumulo di placca, il biossido di zirconio sembra avere una minore tendenza ad accumulare placca batterica legata alla superficie negli stadi precoci, cosa che costituisce un vantaggio.

3. Conclusioni e raccomandazioni cliniche

Scelta delle componenti secondarie nella zona estetica: Le componenti secondarie di impianti sono situate nella zona di transizione a contatto con l'impianto e i tessuti perimplantari circostanti. Pertanto, la scelta della componente secondaria è di grande importanza, soprattutto nelle zone sensibili come quella estetica. Per le ricostruzioni di singole unità sono indicate componenti secondarie in biossido di zirconio, che possono essere standard o personalizzate, in base alla posizione protesica dell'impianto. Per le ricostruzioni multi-unità le componenti secondarie in biossido di zirconio sono raccomandate per ponti cementati e le componenti secondarie in oro e titanio per i ponti avvitati. Scelta delle componenti secondarie nella zona posteriore: l'indicazione clinica di ogni tipo di componente secondaria per impianto dipende principalmente dalla posizione protesica dell'impianto e dalla necessità di sostituire una singola o più unità. Le componenti secondarie standard e Straumann® Variobase sono le componenti secondarie di prima scelta per la zona posteriore se la posizione protesica dell'impianto è ideale. Componenti secondarie standard angolate, individualizzate CADCAM in titanio o in fusione in oro sono indicate nei casi in cui l'impianto deve essere inserito in una posizione protesica ideale. Nelle ricostruzioni multi-unità, sono raccomandate componenti secondarie standard in titanio o individualizzate in oro.

Report di un caso clinico

Restauro di un singolo spazio edentulo con corona avvitata, totalmente in ceramica, su impianto nella zona posteriore, con uso di una componente secondaria Straumann® Variobase.  Questo caso è stato trattato con un approccio multidisciplinare: Prof. Dr. med. dent. Daniel Buser (chirurgia), Dr. med. dent. Julia-Gabriela Wittneben, (protesi), Thomas Furter, CDT (laboratorio).

Paziente sana, non fumatrice, età 43 anni. Situazione: spazio edentulo singolo, regione 46 (FDI). Un impianto Straumann® Soft Tissue Level Regular Neck con superficie Straumann® SLActive® è stato inserito in una posizione tridimensionale corretta (Fig. 3). Otto settimane dopo sono state eseguite l'impronta a cucchiaio aperto e la registrazione occlusale. Radiografia periapicale per la valutazione della posizione della cappetta per impronta (Fig. 4). Realizzazione e articolazione dei modelli master. Inserimento del corpo di scansione. Il modello è stato centrato nello scanner (Fig. 5). Registrazione del morso con corpo di scansione in posizione (Fig. 6). Verifica dell'immagine digitale e modifica manuale, occlusione corrispondente dei denti antagonisti (Fig. 7, 8). È stata usata una componente secondaria Straumann® Variobase (Fig. 9). È stata ordinata una corona IPS e.max CAD in vetroceramica in disilicato di litio che è stata fornita al laboratorio odontotecnico con un colore bluastro (Fig. 10). La corona è stata lavorata con una fresa diamantata e cristallizzata in forno. Caratterizzazione e finalizzazione della corona, seguite da aggiunta manuale di ceramica di rivestimento (IPS e.max Ceram) e dall'uso di pasta per colorazione e glasura (IPS e.max Ceram Essences e FLUO). Diversi cicli di cottura. Cementazione della corona su componente secondaria Straumann® Variobase con cemento adesivo (cemento per componenti secondarie Multilink Hybrid). Il cemento in eccesso è stato eliminato, con successiva lucidatura  (Fig. 11, 12). La corona finale è stata provata in bocca e inserita a 35 Ncm all'interno dell'impianto (Fig. 13, 14). Valutazione della posizione della corona (Fig. 15). L'occlusione è stata regolata e al paziente sono state impartite istruzioni per l'igiene orale.

IPS e.max CAD, IPS e.max Ceram, Essences e FLUO sono marchi commerciali registrati di Ivoclar Vivadent, Schaan/ Liechtenstein.